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소아발달장애의 치료지침과 부모교육 소아청소년 정신과장 진 혜 경 발달장애는 협의의 개념은 전반적 발달장애를 지칭하며 이에 대표질환은 자폐장애라 할 수 있으며 광의의 개념으로는 의사소통장애(언어장애), 특수학습장애, 운동협응장애, 정신지체가 포함될 수 있다. 자폐증 및 발달장애는 신경생물학적 질환으로 뇌의 신경생리적인 요인이 원인으로 작용하여 복합적인 증후군의 개념으로 이해되어야 한다. 신경 생물학 요인에는 신경해부학적, 신경화학적, 신경생리학적인 이상이 연관되고 중추신경계의 감각적 전달 처리과정과 인지적 처리 과정에 문제가 자폐증의 핵심증상과 연관되어 있다고 알려져 있다. 이러한 주요감각 정보전달 처리 과정상의 문제가 정서적 통합능력 및 사회적 상호작용 통합능력에 장해를 초래하고 이로 인하여 자폐증에서 대인관계 형성의 장애 및 의사소통의 장애 표출로 될 수 있다. 그러므로 자폐증 및 발달장애의 치료는 한가지 치료 모형을 통하여 치료가 될 수 없다. 치료 방식은 포괄적이고 체계적인 통합 발달치료모델을 통하여 고도의 구조화된 환경에서 다 영역별 치료전문가의 협력체계를 통한 다 학문적 접근방식이 가장 이상적인 치료모델이 될 수 있다. ▶필수적인 치료종류 1. 정신약물치료 자폐증 및 발달장애 환자의 약물치료원칙은 상동행동, 자해행동, 공격성, 과다행동 및 지나친 산만성, 반복적인 강박행동, 특정한 것에 대한 지나친 집착 그 외 간질 등 부적응적인 행동 양상이 동반되는 경우에 일차적으로 약물이 처방되어야 한다. 자폐아들은 어려서는 분노 발작, 상동증, 자극민감성이 우세한 행동 양상이나 아동기 후기에는 공격성과 자해행동이 특징적이고 청소년기와 성인기에 이르러서는 공격적인 행동 및 상동증, 강박증상, 고기능의 자폐증 환자에서는 우울감이 문제로 야기된다. 약물치료가 자폐증의 원인으로 지목되고 있는 중추신경계통의 손상에 완전한 치료가 될 수는 없는 상태이며 특수학교나 조기교실, 통합학교에서 심한 행동 조절 문제로 학습이 이루어지기 어렵고 이로 인해 이차적으로 인지 및 언어적 발달을 위한 특수학습과정의 중도 탈락 및 실패 등의 부정적 결과로 인해 비적응적 행동의 교정을 위하여 정신약물치료는 필수적이다. 2. 언어치료 자폐아 언어치료는 언어 이전단계의 의사소통증진 방법을 위시하여 치료초기부터 적극적으로 실시되야 하는 필수적인 중요한 치료다. 이는 자폐증의 핵심증상이 의사소통장애 및 사회성 상호관계 장애로서 인지발달과 더불어 언어가 발달되지 않으면 의사소통과 대인관계에 심각한 장애를 초래하므로 일상생활에 적응할 수 없기 때문이다. 언어발달이 인지발달, 감각통합발달, 정서적 통합과정과 함께 이루어지나 언어발달 촉진을 위한 언어치료는 발달치료초기에 필수적이다. 그 이유는 5세 이전에 언어가 제대로 발달될 시 자폐아동의 예후는 좋기 때문에 언어발달을 위한 전문적인 치료가 선행되어야 한다. 3. 소아작업치료(감각통합치료) 자폐증에서 보이는 다양한 시각, 청각, 촉각, 전성기, 평형, 교유 수용기 감각방어로 인한 감각통합문제는 특이한 이상행동 양상과도 밀접히 연관되므로 감각통합치료는 치료초기부터 중요한 과제이다. 특히 자폐증의 대인관계 및 사회 상호작용장애 및 행동장애가 중추신경계의 감각처리방식의 결함과 관계가 있다고 연구에서 입증되고 있다. 또한 자폐아에서 보이는 대 근육 혹은 소 근육 운동 협응기능의 저하와의(2) 2004년 10월 20일 통권1018호 연관되므로 소아작업치료사에 의한 감각통합치료는 모든 자폐아와 발달장애 아동에게 필수적으로 실시되어야 하는 중요한 치료이다. 4. 놀이치료(부모 놀이치료 교육) 부모가 발달적 놀이치료사가 되어 집에서 아이와 함께 하는 놀이치료이다. 부모는 아이의 눈높이에 맞추어 상호적인 놀이를 하는 놀이파트너가 되어서 아이와 애착증진과 사회성 발달을 촉진시키는데 중점을 둔다. 부모가 집에서 이 놀이를 하기 위하여서 소아정신과의사에게서 철저한 훈련과 교육을 받은 후 할 수 있다. 5. 모․아 발달 증진 치료 모델 현재 국립서울병원 소아청소년정신과 발달장애 낮병동에서 자폐아 및 발달장애아동을 대상으로 실시되고 있는 치료 프로그램이다. 이 치료모형은 체계적 통합치료 프로그램모델이라 할 수 있다. 6. 행동치료 자폐아들의 사회, 인지, 운동기술과 같은 특수기술을 보다 더 학습하도록 부적응적 행동 양상을 최소화시킴으로서 발달을 촉진하기 위하여 이용된다. 7. 특수교육 자폐아를 위한 특수교육프로그램으로 자폐아의 개별적인 발달수준과 치료계획에 따라 개별치료계획을 세우고 부모와 긴밀한 협조관계 하에 계획표가 구성된다. 8. 인지․학습치료 놀이감을 이용하여 상징적개념 발달을 위하여 발달수준에 맞는 인지 및 학습치료는 필수적인 치료다. ▶기본적인 치료 목표 및 원칙 1. 자폐증의 핵심증상인 언어, 사회성, 의사소통능력 및 인지발달을 향상시켜야 한다. 2. 비적응적이고 사회적으로 적합지 못한 행동을(상동증, 특이한 행동, 자해, 공격성, 강박집착) 감소시켜 적응을 강화시켜야 한다. 3. 약물치료를 적극적으로 활용하여 비적응 문제행동을 감소하여 학습을 지속시킬 수 있어야 한다. 4. 치료 및 교육은 철저하고 지속적이어야 한다.(1년 이상 장기간) 5. 치료시작시기는 생후18개월에서 30개월 이내로 하되 보다 더 조기에 시작할수록 예후가 좋다. 6. 치료 및 교육 프로그램은 고도로 구조화되어 있어야 한다. 7. 치료접근방식은 포괄적이고 체계적인 통합발달 치료팀 접근방식인 다각적이고 다학문적인 팀치료 접근방식 이어야 한다. 8. 다학문적이고 통합적인 치료팀 구성원은 소아정신과의사, 언어치료사, 소아학업치료사, 감각통합치료사, 발달심리학자, 작업치료사, 소아정신간호사, 특수교사, 의료사회사업가로 구성되어 상호 협력체계하에 각 영역별 전문치료사가 분담역할을 수행하며 소아정신과의사는 중추적 위치에서 통합적인 역할을 함으로서 자폐증 환자의 진단 및 치료에 체계적이고 전문적인 절차로 진행될 수 있다. 9. Greenspan 치료모델은 자폐증의 뇌의 생물학적 이상으로 자폐 증상이 발생한다는 감각조절 장해의 근거에 맞춘 이상적인 신경생물학적 치료 모델이다. 이는 주로 발달적 놀이치료, 언어치료, 감각통합치료, floor time로 구성된다. 10. 가족의 스트레스를 경감시키고 정서적, 경제적 부담감을 최소화하도록 노력해야 한다. 11. 부모를 치료자로 교육시켜서 가정에서 치료자 역할을 담당하여 발달이 촉진되게 해야 한다. 12. 가정에 기초를 둔 활성화시켜 가족전체가 치료에 적극적으로 참여하고 보조치료자로서 활용하도록 부모교육을 통한 훈련이 필요하다. 13. 행동치료는 개별적으로 치료계획이 세워져야 하며 응용행동분석 방법은 융통성있게 적용될 수 있고 문제 행동에 이용될 수 있다. 14. 대부분 자폐아 및 발달장애 아동에게서 감각통합기능 이상이 있으므로 일차적인 감각전달체계 증상을 소아작업치료사에 의한 감각통합치료와 작업치료로 최소화시켜야 한다. 15. 전문적인 발달치료 프로그램에서 기본이 되어야 할 것은 자폐증의 증상발현의 기저원인에 대한 이해가 있어야 하며 치료계획시 행동양상을 강압적으로 바꾸는 것은 바람직하지 않다. 자폐증 환자의 특이한 이상행동은 다음의 원인에 의한 것임을 이해하고 환자의 눈 높이에 맞추어 치료계획을 세워야 한다. 즉 ①자폐증은 타인의 생각, 동기, 의도를 이해하는 능력의 결함이다.(theory of mind) ② 정보의 변천과정 및 처리과정에 결함이 있다. ③ 관심의 대상의 변화에 쉽게 적응하기 어렵다. ④ 활동과 흥미에 대한 제한 ⑤ 동일성의 집착 ⑥ 일반화의 어려움 이로 인해 상동증, 분노발작, 특이한 행동, 사회상호작용장해가 나타날 수 있다. 16. 우리나라 문화와 정서에 적합한 보다 체계적이고 구조화된 한국형 치료모델의 연구와 개발 그리고 보급으로 가족들의 정서적, 경제적 부담감을 경감시켜 가정내 정신건강과 행복감을 줄 수 있어야 함이 현재의 주요 과제이다.