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더 벌어진 의료이용량 최상-최하층 격차 1.7대로 2004년 건보 진료비 보니 소극격차가 건강격차로 확인 소득과 재산 등 경제적 수준이 낮은 계층과 높은 계층의 의료 이용량 격차가 해가 갈수록 벌어져 의료 양극화가 매우 심각한 것으로 나타났다. 서울지역 국민건강보험 지역가입자의 경우, 최상위 계층과 최하위 계층의 총진료비(입원진료비+외래진료비+약제비)는 2001년에는 최상위 계층이 최하위 계층의 1.53배였으나, 2004년에는 이 격차가 1.72배 수준으로 커진 것으로 나타났다. 국민건강보험공단의 건강보험연구센터는 <한겨레>의 의뢰를 받아 서울지역 건강보험 지역가입자 127만1570가구를 월평균 보험료(가구원 수를 똑같이 맞춘 보정 보험료)별로 20등분해 ‘세대 1인당 연간 평균 총진료비’를 산출해 비교한 결과 이렇게 나타났다고 22일 밝혔다. 분석 결과, 1997년의 경우 최상위층(월 보험료가 13만7724원인 상위 1분위 층)의 총진료비는 85만6652원인 반면 최하위층(월 보험료가 6129원인 하위 20분위 층)은 55만8431원으로, 최상위층이 최하위층의 1.53배에 이르는 의료 이용량을 보였다. 2004년에 들어서는 최상위층의 총진료비가 114만6981원으로 집계된 반면 최하위층은 66만7806원에 그쳐 두 집단의 의료 이용량 격차는 1.72배 정도로 더 벌어졌다. 의료이용량의 격차는 입원진료비(3년 전인 2001년보다 21.21%), 외래진료비(7%), 약제비(9%) 등 모든 세부항목에서 증가 추이를 보였다. 이는 소득 양극화가 의료 이용량의 양극화로 이어졌음을 보여준다. 암 치료에서도 같은 양상을 보여 경제적 수준이 낮은 계층의 암 치료를 위한 입원진료는 경제적 수준이 높은 계층의 82% 수준에 그치는 것으로 분석됐다. 암 치료 과정에서 건강보험이 적용되지 않아 본인이 부담해야 하는 비급여 진료비가 많은 점을 고려해 보면 실제로는 이 격차가 더 클 것으로 보인다. 이는 결국 암 치료 부담이 가능한 고소득층에 비해 이를 감당하기 힘든 저소득층이 결국 더 많이 사망할 수밖에 없게 만드는 핵심 요인이 될 것으로 추정된다. 이진석 충북대 의대 교수는 “저소득층의 건강 상태가 고소득층에 비해 나쁘고 만성질환 유병률이 더 높은 상황을 고려하면 이런 소득계층 간의 의료 이용량 격차는 건강수준의 양극화를 더욱 심화하는 핵심 요인”이라고 말했다. 유방암 치료 관둔 김씨 재발↔꾸준히 치료·검사 장씨 건강 유방암 치사율 3배 이상 차이…암 발생위험 1.65배 월 수입 50만원 “경제적 이유 치료 중단” 27% 인천시 서구 마전동의 김아무개(36·여)씨는 2003년 유방암 판정을 받고 한차례 140만원하는 항암치료를 여덟 차례나 받았다. 하지만 이후 가난한 살림에 치료비를 더는 감당하기 힘들어 ‘괜찮으려느니’하며 치료를 끝냈다가 최근 암이 재발됐다. 같은 유방암 환자인 서울 서초구 방배동의 장아무개(36)씨는 2004년초 암 판정을 받은 뒤 3차 병원에서 방사선 치료 등을 받았다. 그는 암 세포의 전이를 확인하는 검사를 지금도 꾸준히 받는다. 월수 400만원 이상의 고소득자인 장씨는 “만 2년이 됐지만 아직 재발은 없다”고 말했다. “가난한 사람일수록 병원 문턱이 높다.” 건강보험공단의 경제적 수준별 의료 이용량 분석 결과는 이런 사실을 통계적으로 증명해 준다. 건강보험 지역 가입자를 보험료 수준으로 20등분해 2004년 총 진료비를 비교한 결과, 최상위층이 최하위층에 비해 진료비를 1.72배 가량 더 많이 쓰는 것으로 나오는 등 의료이용량의 계층별 격차가 뚜렷이 확인됐다. 즉 건강보험료를 적게 내는 집단, 즉 상대적으로 가난한 집단이 대체적으로 의료서비스를 덜 이용한다는 것이다. 이 분석에서 주의할 점은 최하위층으로 분류된 사람들은 정부에서 의료비를 지원받는 의료급여 대상자 등 최극빈층은 아니라 보험료를 가장 적게 내는 건강보험 지역 가입자란 사실이다. 실제 한국보건사회연구원의 한 자료를 보면, 경제적 이유로 치료를 중단하거나 포기한 경험이 있는 가구 비율은 200만원 이상 수입에서는 4.6%인데 견줘, 50만원 수입은 26.9%, 100만원 수입은 15.5%나 됐다. 이는 최저생계비나 학력 수준을 기준으로 분류했을 때도 비슷한 결과를 보였다. 건강보험 직장가입자에 대한 분석에서도 이런 의료이용의 불평등 현상이 나타났다. 한국보건사회연구원이 2003년 건보 직장 가입자를 대상으로 3차병원의 이용률을 살펴보니, 저소득층과 고소득층의 이용률 격차는 두배 이상으로 나타났다. 3차병원의 높은 본인 부담으로 인해 저소득층의 접근이 제한되는 것으로 추정되는 결과다. 따지고 보면 암과 같은 중증질환은 저소득층이 더 많이 걸린다. 2005년 1월 발표된 건보공단의 ‘소득 계층별 암 불평등 연구’ 결과를 보면 소득 수준과 암 사망의 관련성이 잘 드러난다. 이 연구에서는 소득에 따라 5등급으로 분류해, 소득이 가장 낮은 계층이 가장 높은 계층보다 암 발생 위험이 남성은 1.65배, 여성은 1.43배 높은 것으로 나타났다. 특히 폐암이나 간암의 경우 남성은 최하위층이 최상위층보다 각각 1.75배, 2.32배 많이 걸리는 것으로 나타났다. 이는 사망의 차이로도 이어져, 소득이 가장 낮은 계층은 가장 높은 계층보다 인구 10만명당 남성은 131.7명, 여성은 58.5명이 더 사망하는 것으로 조사됐다. 여성의 경우 의료급여 계층이 유방암에 걸리면 최상위층보다 치명율이 3배 이상 높아졌다. 다른 질환에 비해 상대적으로 오래 생존하면서 진료비가 많이 드는 병에 걸렸을 때, 경제력이 뒷받침해 주지 않으면 사망 가능성이 높아진다는 의미다. 이상이 제주대 의대 교수는 “저소득층 또는 빈곤층에서 암 등 여러 질환에 더 잘 걸리는 것은 여러 연구에서 확인된다”며 “병에도 더 잘 걸리고 치료도 덜 받는 저소득층의 건강이 더 불량할 것은 너무나 자명하다”고 지적했다. 8년새 의료 이용량 격차 4배 벌어져 의료이용량의 양극화의 증거는 이진석 충북대 의대 교수의 또 다른 분석에서도 확인된다. 이 교수가 최근 <한겨레>의 의뢰를 받아 도시근로자 가구를 소득에 따라 10등분으로 나눠 보건의료서비스 소비지출액을 비교한 결과, 저소득층의 의료 이용량은 지난 97년 1/4분기에서 2005년 1/4분기 사이에 43% 줄어든 반면 고소득층의 의료 이용량은 같은 기간에 되려 21% 늘어났다. 이에 따라 고소득층과 저소득층의 의료이용량 격차는 두배 정도에서 무려 4배로 늘었다. 지난 98년 3/4분기와 2005년 3/4분기를 비교한 결과에서는 저소득층도 8%의 의료이용량이 증가했으나, 그 증가 폭은 고소득층의 44% 증가에 비해 매우 낮았다. 여기서 저소득층은 도시근로자 가구를 대상으로 한 것이기 때문에 최극빈층은 아니다. 극빈층의 경우 정부에서 의료비를 지원받기에 의료이용 행태가 일반 계층과 조금 달라 고소득층과의 비교가 적절치 않다. 이원영(중앙대 의대)·신영전(한양대 의대) 교수 등의 ‘도시 가계의 소득계층별 과부담 의료비 실태’ 연구를 보면, 최근 5년동안 최하위 소득계층에서 과부담 의료비(가계소득 대비 의료비가 10~30% 수준 이상)지출가구의 발생이 고소득층보다 더 큰 폭으로 증가했다. 의료비 때문에 가계 소득 규모가 최저 생계비 이하로 떨어진 가구가 전체 가구의 3%, 즉 41만 가구에 이를 것으로 추정한 연구도 있다. 저소득층의 경우 소득이 줄면 ‘아파도 참는다’는 식으로 보건의료서비스 지출을 우선적으로 줄이기 때문으로 보인다. 전문가들은 이렇듯 의료 이용의 양극화는 본디 소득의 양극화에서 비롯된다고 본다. 사실 실업 등으로 인해 소득이 떨어진 차상위계층 등 저소득층은 빈곤 자체로 인해 제때 치료를 받지 못해 건강하지 못하게 되는 일이 허다하다. 저임금 비정규직 노동자의 사례에서 보듯 노동조건 자체가 이들에게 자신의 건강을 돌보지 못하게 하는 경우도 있다. 이렇게 나빠진 건강은 이들을 더욱 더 빈곤을 가속화해 건강을 더 악화시키는 등 악순환의 고리에 들도록 만든다. 이렇듯 소득의 양극화는 의료이용의 양극화로, 나아가 결국 건강양극화로 발전하게 되는 것이다. 여기에 건강보험의 보장성의 취약, 공공의료체계의 미확충 등 사회적 약자의 건강을 위한 사회적 안전망의 약화도 의료양극화의 또 다른 주요 요인이다. ‘빈곤 악순환’ 끊을 ‘건강 정책’ 을 빈곤은 건강을 해치는 일차적 원인이다. 평균수명이든 다른 무엇이든, 빈곤이 건강수준을 악화시킨다는 것은 더는 놀라운 일이 아니다. 게다가 빈곤으로 인한 건강문제는, 저체중 출산에서 보듯이 세대를 넘고 이어서 나타난다. 2004년 현재 절대 빈곤 기준에 해당하는 사람이 도시 인구의 10%나 된다면, 앞으로 우리 사회에서 벌어질 건강수준의 양극화는 실로 가늠하기 어렵다. 가난과 건강은 ‘세습’되는 동시에 물고 물리는 고리로 이어져 있다. 가난하기 때문에 건강이 나빠지면 이것으로 끝나지 않는다. 건강이 악화하면 더 가난해진다. 좋지 않은 건강상태에서는 제대로 일해서 소득을 얻을 수 없는 반면, 의료비 때문에 지출은 더 늘어나게 마련이다. 아직도 주위에서 흔히 볼 수 있는 가계 ‘파탄’의 중요한 경로이다. 빈곤에 빠질 가능성 뿐 아니라 빈곤에서 탈출할 확률도 건강과 무관하지 않다. 최근 필자가 한국노동패널 자료를 활용해서 분석한 결과에서도 이러한 관계는 명확하다. 잠정적인 결과이긴 하지만, 빈곤층 가구주가 건강이 나쁘면 건강이 좋은 경우에 비하여 빈곤에서 벗어날 확률이 절반 정도에 지나지 않았다. 건강이 나쁜 사람들이 주로 빈곤 상태에 그대로 머물러 있다는 뜻이다. 교육수준이나 나이 같은 것은 모두 같다고 가정을 한 다음의 결과이니 가난을 벗어나기 위한 건강의 중요성이 결코 가볍다 할 수 없다. 이처럼 가난해서 건강이 나쁘고, 그래서 더욱 빈곤에서 벗어나기 어려운 사람들. 그리고 그 아이들의 건강과 이어지는 가난은 또 어떻게 될까. 악순환의 고리는 당대는 물론 다음 세대까지 질기게 이어진다. 그래서 건강과 소득 양극화를 완화시키기 위해서는 어디에선가 이 고리를 풀어야 한다. 건강은 빈곤에 빠지지 않게 하거나 빈곤에서 좀 더 쉽게 빠져나오게 하는 요건 중 단연코 중요하다. 물론 근본적으로 건강은 삶의 기본적인 욕구이자 권리이다. 그러나 건강이 빈곤의 악순환을 끊는 중요한 한 가지 수단이란 점도 같이 기억해야 한다. 그런 점에서 빈곤층을 줄이고 양극화를 완화하기 위해 필요한 것은 일자리 만들기만은 아니다. 경제적 부담 능력과 상관없이 질병에서 빨리 회복되고 더 건강해질 수 있는 사회보장 정책과 프로그램들이 함께 필요하다. 김창엽 서울대 보건대학원 교수 특별취재팀; 이창곤(팀장), 박주희 기자, 김양중 의료전문 기자 ( 한겨레 기사