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진료비에 대한 의문 ‘진료비용 확인신청 제도’가 있다 [쿠키뉴스 기사 인용] 병원에서 진료를 받았으나 진료비가 정확히 책정된것인지등에 대한 의문이 생기는 경우가 있다. 이럴 경우 정부가 국민을 위해 실시하고 있는 ‘진료비용 확인신청 제도’를 이용하면 된다. 이 제도는 국민건강보험법 제43조 2항에 의해 지난 2002년 신설된 법률로 의료소비자인 국민들이 의료기관에서 진료 받고 지불한 내용이 과다하거나 비급여(비보험)대상으로 진료 받은 내역이 건강보험 적용대상에 해당하는 지 여부가 궁금할 때 신청하는 제도이다. 지난해 경우 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서는 총 1만1139건이 접수, 29.2%인 3248건이 환불 결정돼 무려 14억8100만원이 소비자에게 환급된 바 있다. 심평원은 의료기관에서 진료비심사청구 과정에서 심사조정 즉 삭감을 우려해 사전에 전액 본인부담으로 처리하는 사례가 많은 것으로 파악, 민원 다발생 유형에 대한 분석을 통해 급여(심사)기준의 개선이 필요한 부분에 대해 개선 건의하는 등 민원발생을 최소화하고 있다. 소비자 입장에서는 내가 지불한 진료비가 제대로 책정이 된 것인지 이 제도로 확인 할 수 있고 또한 과다 지출된 진료비를 환급 받을 수 있어 이 제도의 활용이 2003년 및 2004년에 비해 약 2.6배에서 5.7배로 크게 늘었다. 하지만 의료기관에서는 이 ‘진료비용 확인신청 제도’가 소비자에게 의사에 대한 불신을 심어 주는 것과 동시에 심사기준이 애매하다고 주장하고 있다. =환급 관련 심사기준 애매하다? 소비자가 병원에서 진료를 받은 후 치료비를 지불하면 집으로 내가 어디서 어떤 진료를 받았으며 본인부담액, 보험적용액 등 총 진료비가 얼마가 나왔는지 진료내역이 배달된다. 이 과정에서 소비자가 전달받은 진료내역에는 삭감되거나 비급여(비보험)관련 부분이 기재가 안돼 있어 소비자들이 의사가 과잉진료비를 청구한 것이 아닌가 하는 의구심을 품을 수 있다. 즉 의사가 진료를 하고 건강보험이 적용될 줄 알고 정부에 진료비심사청구를 했으나 심사결과 보험이 적용이 안돼 비보험 처리되는 경우 및 바뀐 보험적용 진료대상을 모르고 비보험 처리를 해서 삭감되는 경우 등의 과정이 기재가 안 돼 있어 의사에 대한 불신을 조장한다는 것. A 의료업계 관계자는 “1만원의 진료를 했을 경우 환자를 위해 정부가 정한 약재비 기준이 아닌 비싼 5000원의 약재비를 사용했을 경우 보험이 삭감돼 민원이 제기될 경우 1만원 전액을 소비자에게 돌려주라고 하는 등 법적용을 타이트하게 하고 있다”고 지적했다. 또 B 의료업계 관계자는 “실질적으로 정부에 진료비 청구시 보험기준으로 심사를 적용하는 데 그 기준이 민원이 제기될 때랑 민원이 없을 때랑 확연하게 차이가 난다” 고 말했다. 즉 민원이 제기될 경우 보험 적용부분을 확대 해석해 의료기관 입장에서는 억울할 경우가 발생할 수 있다는 것. 의료업계는 진료비 심사기준이 애매할 뿐만 아니라 민원이 있을 경우 너무 소비자 입장에서 기준을 적용한다는 주장이다. 이와 관련 심평원 관계자는 “진료비용 확인신청 제도는 보험이 적용되지만 적용이 안돼 있을 경우를 확인하는 제도적 장치”라며 과잉진료와 관련해서는 삭감의 대상이 된다고 말했다. 과잉진료 삭감은 요양급여 비용 3요소가 의료행위·약재·치료재료로 구성돼 있어 예를 들어 식양청 기준으로 어떤 약에 관해서 치료시 1알이라고 명시했지만 병원에서 2알을 청구할 경우 규정상 보험처리가 안 된다는 것. 심평원 관계자는 “K 약의 경우 간암에서는 인정되지만 위암에서는 보험이 인정 안 되는 경우 병원측에서 심사기준이 애매하다고 말 할 수 있는 부분”이라며 “삭감에 관해서 병원측이 이의가 있을 경우 ‘이의신청제도’를 이용하면 된다”고 설명했다. 심평원에서는 소비자들의 민원이 들어온 경우 병원측에 환급을 지시하지만 이 부분에 있어서 불만이 있거나 삭감부분에 이의가 있을 경우 의사들로 구성된 심사위원단이 의학적으로 이를 규명해 판단하고 있다고 덧붙였다. 국민일보 쿠키뉴스제휴사/메디컬투데이(www.mdtoday.co.kr)