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<의료급여 실태와 개선책> [연합뉴스 기사 인용] 보건복지부가 의료급여 개혁에 나섰다. 빈곤층을 대상으로 하는 의료급여제에 적잖은 허점이 노출됐다는 판단에서다. 이른바 `의료 쇼핑''''''''으로 불리는 의료 과잉 가능성을 배제할 수 없다는 게 복지부 판단이다. 의료 급여비의 급증이 예산 부실로 이어지는 등 개선책이 무엇보다 시급하다는 게 복지부측 설명이다. 복지부는 의료급여 수급자 관리 강화는 물론 의료기관에 대해서도 적정 진료를 유도하기 위한 각종 대책을 내놨다. ◇ 실태 = 의료급여 수급권자는 지난해말 기준으로 176만2천명으로 집계됐다. 이는 2002년의 142만1천명에 비해 23.9% 늘어난 수치다. 이에 따라 진료비도 2002년 1조9천824억원에서 지난해 3조1천765억원으로 60.2%나 늘어났다. 진료비 증가분은 수급권자 확대(32.7%), 급여 확대.의료수가 인상(25.8%), 내원일당 진료비 증가(23.7%), 1인당 내원일수 증가(19.7%) 등이 주요 원인으로 작용했다. 특히 진료비가 많이 드는 65세 이상 노인 수급자가 37만4천명에서 45만2천명으로 늘어난 것도 한몫했다. 노인 진료비는 7천363억원에서 1조2천173억원으로 큰 폭의 증가세를 보였다. 수급권자 1인당 진료비도 137만원에서 192만2천원으로, 1인당 진료일수는 174일에서 219일로 각각 늘어났다. 건강보험 가입자에 비하면 의료급여 수급자의 입.내원 일수는 1.8배이고 진료비는 2.5배에 달한다. 또 급여항목 진료비 전액을 면제받는 1종 수급권자의 진료비 증가율이 62%였던 데 비해 일부 본인 부담을 해야 하는 2종 수급권자는 52.5%로 나타났다. 2종 수급권자의 지난해 평균 진료비가 80만원이었던 데 비해 1종 수급권자는 무려 273만원에 달했다. 연간 진료일수가 365일을 넘긴 수급자는 38만5천명이었고, 1천100일 이상은 2만5천명, 5천일 이상자도 19명이나 됐다. 연간 진료일수는 의료기관을 찾거나 투약 횟수 등으로 구성된다. 가령 고혈압과 당뇨가 있어 매일 의료기관에서 진료를 받고 2가지 약을 복용할 경우 진료일수는 1천95일이 된다. 복지부측은 "동일 질병으로 5일간 3개 이상 병원을 이용한 환자만도 1만명"이라고 전했다. 연간 진료일이 365일을 초과한 경우 1인당 평균 진료비는 409만원이었고, 3천일 이상 진료일인 경우 평균 1천635만원의 진료비가 들었다. 연간 진료비가 9천137만원인 수급자도 있었다. 이 같은 진료비 급증에 따라 정부 예산도 구멍이 났다. 지난해만도 4천256억원 이 부족했다. 이 바람에 의료기관에 지급해야 할 돈을 48일간씩이나 체불하기도 했다. 복지부측은 "올해 사정이 더욱 심각해질 수 밖에 없다는 것이 더 큰 문제"라고 토로했다. ◇ 급여제도 개선책 = 복지부는 의료급여 수급권자들의 진료비와 진료일수가 과도하다는 입장이다. 더욱이 전체 차상위계층 265만4천명 가운데 14만8천명만 의료급여 혜택을 보는 등 의료 사각지대 해소도 시급한 과제로 꼽히고 있다. 복지부는 일단 수급권자들의 적정 의료를 유도하는 데 초점을 맞추고 있다. 우선 특별실사 대책반을 확대 운영한다. 현재 건강보험심사평가원내에 담당직원이 8명에 불과한 점을 감안, 국민건강보험공단에서 30명을 차출해 투입하는 방안이 검토되고 있다. 대책반은 의료기관-환자-약국간 진료.처방내역을 분석, 의료기관에 대한 기획실사를 하게 된다. 과잉진료를 한 혐의가 포착되는 의료기관에 대해선 통보를 해주되, 3회 이상 통보 이후에도 개선의 기미가 없으면 현지 실사를 하는 청구경향통보제를 확대 시행하기로 했다. 허위.부당청구를 한 의료기관의 명단도 공개하겠다는 입장이다. 적정 진료와 의약품 적정 관리를 위한 진료비 심사를 대폭 강화하고, 허위 부당 청구를 하는 의료기관에 대한 수급권자들의 신고 보상제도 강화하기로 했다. 아울러 수급권자에 대한 관리도 대폭 강화된다. 연간 진료일 500일 이상인 특별관리 대상자 28만4천명에 대해 지방자치단체 전담 공무원이 실태조사를 하고, 핵심관리 대상자 2만3천400명에 대해선 밀착 상담을 하게 된다. 과잉.부적정 의료 이용자의 리스트를 작성, 집중 관리에 들어간다는 의미다. 또 수급권자 조회 등 조사권을 건강보험공단에 부여하는 방안도 검토되고 있다. 이를 위한 사례관리 요원으로 150명 정도가 차출될 전망이다. 시.군.구별로는 의료급여 자문의 제도를 도입하고, 의료급여비 지급에 재원을 내놓지 않는 구(區)단위 지방자치단체에 대해선 출연금을 분담토록 하는 방안이 추진된다. 또 지자체별로 의료급여 사업을 평가, 인센티브를 부여할 방침이다. 실제 지자체별로 의료급여 수급권자의 진료비 편차가 큰 편이다. 울산은 지난해 수급권자 1인당 214만3천원을 사용한 반면 광주는 141만7천원에 그쳤다. 울산시 울주군은 267만5천원이 든 데 비해 광주 북구는 137만원으로 절반 수준에 불과했다. 복지부는 중.장기 과제로 주치의 제도 도입 방안을 검토키로 했다. 수급권자에게 지정 의사를 두겠다는 것으로 적절한 의료 서비스를 제공하겠다는 측면도 있지만 과잉 의료 행위를 통제하려는 의도도 내포돼 있는 것으로 분석된다. 주치의제 도입을 위한 연구용역사업이 올 하반기에 시행된다. 또 수급권자 1인당 연평균 의료급여비 사용 한도를 제한하는 인두제와 의료기관과의 계약을 통해 연간 일정액을 주고 해당 지역 수급권자의 의료를 일괄 관리토록 하는 총액계약제 도입도 검토된다. 복지부 관계자는 "의료급여 혁신기획단을 통해 주요 개선방안을 마련한 뒤 내년 이후부터 의료급여법 개정 등에 착수할 계획"이라고 밝혔다. 하지만 복지부의 이 같은 방안에 대해 의료급여 수급권자들과 의료단체 등이 반발, 논란이 예상된다. 건강세상네트워크측은 "의료급여 비용 급증은 수급권자의 도덕적 해이보다 의료기관의 도덕적 해이가 더 큰 요인으로 작용하고 있다"면서 후속 대책을 촉구했다. 한 관계자는 "복지부 대책이 일반 환자에 비해 수급권자를 차별하는 요인이 될 수 있다"면서 "이를 해소하기 위해 건강보험 가입자에 대해 단계적으로라도 주치의제도를 시행하는 것이 바람직하다"고 말했다. 극빈층·차상위 진료심사 ''''엄격'''' 해진다 [머니투데이 기사 인용] 기초생활보호대상자와 차상위계층 등 저소득층이 주 대상인 의료급여 수급권자에 대한 진료비 심사가 대폭 강화되고 의료기관의 과다진료를 감시하기 위한 특별기구가 설치된다. 보건복지부는 27일 이같은 내용을 골자로 하는 ''''의료급여 이용의 적정성 제고를 위한 종합대책''''을 발표했다. 정부가 뒤늦게 고강도 대책을 마련한 것은 의료급여수급권자에게 투입된 진료비가 2002년 1조9824억원에서 지난해 3조1765억원으로 60.2%나 증가하는 등 건강보험 재정 압박 부담이 커지고 있기 때문이다. 이 대책에 따르면 ''''특별실사 대책반''''을 운영해 병·의원과 약국의 진료 및 처방 내역을 종합적으로 분석, 문제가 있는 의료기관은 언론을 통해 공개키로 했다. 또한 건강보험 대상자 보다 의료급여 이용자의 평균 입내원 일수가 2배 이상인 기관과 진료비가 2배 이상인 기관 및 전분기 대비 청구액이 30% 이상 급증한 기관에 대해서는 3개월 단위로 내역을 통보해 관리를 강화키로 했다. 복지부는 통보를 3회 이상 받고도 변화가 없을 경우에는 해당 기관을 상대로 기획실사를 벌일 방침이다. 이와 함께 부적정한 장기입원환자를 대상으로 한 진료비 심사를 강화해 자율적 적정진료를 유도키로 했다. 의약품의 중복처방 및 투약 사례를 줄이기 위해 개인별, 의료기관별, 약국별 경향분석을 통한 실사도 강화된다. 특히 의료기관 이용일수가 500일이 넘는 28만4000명을 특별관리대상자로 선정해 설문조사를 실시하는 등 사례관리에도 힘을 쏟기로 했다. 수급권자에게도 정기적으로 진료내역을 통보해 허위·부당청구 신고도 유도키로 했다. 아울러 종합통계정보관리시스템을 통해 복지부와 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 관련기관 사이의 정보공유도 강화할 계획이다. 복지부는 이를 위해 다음달 3일 의료급여 혁신기획단을 출범시켜 세부적인 정책 추진을 위한 전략을 수립하고 제도개선 과제는 역시 신설되는 의료급여제도 혁신위원회서 추가 논의키로 했다. 또 건보공단에 의료급여 사례관리를 통한 수진자 조회 등 조사권 을 위탁하는 등 관련 업무 기능을 강화하는 방안도 추진할 예정이다. 중장기적으로는 저소득층을 대상으로 하는 주치의제도와 약물의 중복·과다 사용을 막기 위한 약물사용 적정관리 시스템을 도입하는 것을 적극 추진키로 했다. 복지부 관계자는 "의료급여 재정불안이 우려돼 제도 및 운영 전반에 걸쳐 혁신이 필요해 특단의 계획을 마련하게 됐다"고 취지를 설명했다. 한편 정부의 저소득층 지원강화 정책에 따라 의료급여수급권자는 2002년 142만명에서 지난해 175만명으로 급증했다. 게다가 암 등 중증질환에 대한 본인부담율 인하 및 고령화 추세에 따른 노인 수급권자의 증가, 오·남용 현상 등이 겹쳐 건보재정을 열악케 하는 주요 원인으로 작용하고 있다. 복지부, 의료급여제 관리 대폭 강화 핵심관리 대상자 2만3천400명 `밀착 상담'''' 중.장기적으로 주치의제 도입 검토 (서울=연합뉴스) 황정욱 기자 = 전북 김제시에 사는 이모(75.여)씨. 의료급여 수급권자인 이씨는 지난해 하루 평균 5개 의료기관을 방문했다. 외래 1천980일, 투약일 5천961일로 총 진료일수가 7천941일에 달했다. 이씨의 총 진료비는 2천803만원이나 됐다. 경북 경주의 모 의원은 지난해 2월부터 지난 1월까지 이모씨를 31차례 진료하고 43만6천원의 의료급여비를 청구했다. 하지만 이씨가 의료급여 수급권자인 김모씨의 의료급여 증여증을 빌려 진료받은 것으로 뒤에 드러났다. 보건복지부는 의료급여 수급권자들의 이 같은 의료 남용 사례가 드러남에 따라 의료급여 관리를 대폭 강화키로 하고 의료 남용 가능성이 있는 핵심관리 대상자 2만3천400명에 대해 지속적인 밀착 상담 등을 하기로 했다고 27일 밝혔다. 또 연간 의료 이용일수가 500일을 넘어서는 28만4천명에 대해선 실태 파악 조사를 실시키로 했다. 복지부는 이를 위해 수급권자의 사례관리를 담당하는 의료급여관리사를 내년중에 234명에서 507명으로 확충하고, 국민건강보험공단에 의료급여 수급자 조회 등의 조사권을 위탁하는 방안을 검토키로 했다. 이와 함께 의료기관의 적정 진료를 유도하기 위해 특별실사대책반을 가동, 의료기관과 환자, 약국간 진료.처방 내역을 분석, 의료기관에 대한 기획실사를 하기로 했다. 의료기관이 과도 진료를 한 혐의가 포착될 경우 이를 통보하되, 3회 이상 통보 이후에도 개선 조짐이 없으면 현지 실사를 하는 청구경향통보제의 범위를 확대하고, 허위.부당 청구를 한 의료기관의 명단도 공개하기로 했다. 복지부는 지방자치단체의 의료급여 관리 강화를 유도하기 위해 그동안 의료급여비 지급을 위해 지방비를 내지 않았던 구(區) 단위 지자체에 대해서도 지방비를 출연토록 하는 방안을 추진키로 했다. 아울러 의료급여 자문의제 도입, 집중심사 대상 의료기관 선정, 부적정 장기 입원 환자 심사 강화, 수급권자의 의료기관 신고 보상제 확대, 의료 정보의 통합.연계를 위한 종합통계정보관리시스템 구축 등도 하기로 했다. 특히 복지부는 중.장기 개혁 과제로 수급자에게 담당 의사를 지정하는 주치의제도를 도입, 적절한 의료서비스 제공과 함께 과도한 의료 사용을 통제하는 방안을 검토키로 했다. 또 수급자 1인당 연간 의료급여비의 사용 한도를 정하는 인두제와 의료기관과의 계약을 통해 연간 일정액을 주고 해당 지역 수급권자들의 진료를 일괄 관리토록 하하는 방안도 모색하기로 했다. ▲의료급여제 = 빈곤층의 의료지원을 위해 1976년 도입됐다. 의료급여 수급권자는 대부분 기초생활보장수급자 및 차상위 계층 중 희귀 난치성 질환자 등으로 구성돼 있다. 1종은 근로 무능력자, 2종은 근로능력자이다. 1종은 진료비를 전액 면제받는 반면 2종은 입원의 경우 진료비의 15%를 본인이 부담하되 외래는 의원의 경우 1천원을 지불하나 종합병원 이상급은 15%를 내도록 돼 있다. ''진료비·약값 없으니…'' 1년에 의료 기관 5,000일 이용 [노컷뉴스 기사 인용] 복지부, 500일 이상 의료이용자 28만4천명 실태조사-청구액 상위 10%의료기관 집중실사 저소득 취약계층을 대상으로 한 의료급여제도의 재정불안이 우려됨에 따라 부당. 허위 청구에 대한 대대적인 방지대책이 추진된다. #사례:연간5,000일 이상 의료기관 이용자 의료급여 1종이면 외래진료비도 안내고 약값도 내지 않는다. 이러다 보니 과잉진료를 받는 의료급여자가 급증하고 있다. 전북 김제시에 거주하는 이 모(여,75세)씨는 국민기초생활수급자로서 두통 등 44개 진단명으로 내과를 포함한 12개 진료과목의 23개 의원급 의료기관을 내원했다. 지난 한해 지급된 총진료비는 2천8백만원, 총진료일수 7,941일(입원 0일, 외래 1,980일, 투약일 5,961일)이다. 총 306일간 1일 평균 5개 정도의 의료기관을 방문해 진료를 받았다. 해열진통소염제의 투약내역 사례를 살펴보면, 약품 32종을 6,640일 처방받았고, 이중 2,443일은 중복으로 처방을 받았다. #실태 1977년 저소득계층의 보건·복지증진을 위해 도입된 의료급여제도는 적용대상, 급여범위 확대 등으로 진료비가 급증했다. 2002년1조9천8백억원에서 2005년에 3조 천8백억원으로 60.2% 증가했다. 차상위계층 확대적용 등으로 수급권자가 2002년 142만명에서 2005년 176만명으로 증가했다. 만성·복합질환이 많은 65세이상 노인 수급권자도 2002년 37만 4천명에서 2005년 45만 3천명으로 21.2% 증가했다.이에 따른 노인 진료비도 2002년 7,363억원에서 2005년 1조2천2백억원으로 65.3% 늘었다. 그러나 의료급여일수가 365일이 넘는 수급자는 2002년 24만7천명에서 2005년 38만5천명으로 55.9% 증가했고,진료비 또한 2002년 8,255억원에서 20005년 1조5천7백억원으로 90.6% 증가했다. 그 결과, 만성적인 진료비 미지급 사태를 맞고 있다. 지난해 4,256억원이 부족해 48일이 체불됐다. 이처럼 의료급여 재정불안이 우려됨에 따라 재정안정을 도모해야 할 필요성이 제기되고 있는 것이다. #대책 보건 복지부는 진료비와 내원일수 지표가 높은 상위 10%의료기관과 365일 내원 초과자를 대상으로 실사를 벌여 허위.부당청구 사례가 적발되면 언론에 공개할 방침이다. 또,부적정하게 장기 입원한 환자를 대상으로 심사를 강화하고,의료급여 수급권자에게 정기적으로 진료내역을 통보해 허위.부당 청구에 대한 신고를 유도하기로 했다. 수급권자에 대한 개인별 사례관리도 강화된다.이용일수 500일 이상 28만 4천명을 특별관리대상자로 정하고 이들에 대해 읍면동에서 실태확인을 위한 설문조사를 실시한다. 특히 ,전국 시군구에 한명씩 배치돼 있는 의료급여 관리사가 1인당 100명씩 2만3천4백명의 의료급여 대상자를 핵심관리대상으로 정해 밀착상담을 벌인다. 이를 통해 과잉 또는 부적정 의료 이용자에 대한 리스트를 작성해 집중관리에 나선다. 이와함께,보건복지부와 건강보험공단,건강보험심사평가원 등과 ''종합통계정보 관리시스템''을 5월중에 구축해 사례관리에 활용하기로 했다. 아울러,사례관리 업무를 수행하는 의료급여 관리사를 추가 배치해 현재 234명에서 내년에 507명으로 늘리기로 했다. 복지부는 장기적으로 의료급여 특성에 맞는 환자중심의의료서비스 전달체계를 갖추기 위해 주치의 제도 도입을 검토하고 있다.