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[의학신문 창간특집]정신질환 관리 만성 노인질환 관리방안 - 연병길 <한림의대 강동성심병원 신경정신과 교수> 치매-우울증 체계적 예방·관리가 핵심 노인수발보험과 별개 치매 관리체계 필요 우울증 의한 자살예방 국가 사회 책임 수반 　급격한 노인 인구의 증가는 심각한 저출산 경향과 맞물려 우리나라의 사회, 경제, 문화에 막대한 영향을 줄 것이 확실시 되며 정부는 이에 대한 대책을 마련하느라고 부심하고 있다. 　노인 인구의 급증은 일상생활에 장애가 있어 도움이나 수발을 필요로 하는 허약노인의 증가를 가져오며 또한 치매를 비롯한 노인성 질환에 이환되어 있는 노인들의 수도 크게 증가하여 노인의 건강보험의 의료비 지출을 크게 늘리고 있다. 2005년도 노인인구는 전체 인구의 9.1%이지만 이 노인들이 사용하고 있는 의료비는 전체 의료비의 24.4%에 이르러 건강보험의 재정을 압박하고 있다. 또한 최근 우리사회의 핵가족화, 이혼율 증가, 결혼율 저하, 출산율 저하, 여성의 경제활동 참가율 증가 등의 사회 구조적 요인들은 전통적인 보호제공자였던 가족 내 여성들이 더 이상 보호제공자로서의 역할을 수행하기 어렵게 만들고 가족의 보호 제공 의지를 약화시켜 노인 환자에 대한 범사회적, 국가적 대책의 필요성이 대두되고 있다. 　1997년 보건사회연구원에서 조사 보고한 "치매관리 Mapping 개발 연구"에 의하면 치매 노인의 향후추계를 <표 1>과 같이 제시하고 있다. 이 자료에 의하면 2005년 현재 치매 노인은 약 35만 명에 이르며 2020년이 되면 약 62만 명으로 급증할 것이 추정되고 있다. 　정부는 1996년 "삶의 질 세계화를 위한 노인·장애인 복지 종합대책"에서 치매에 관한 정책의 기본으로 "치매노인 10년 대책"을 발표하였다. 이후 이 대책에 포함되어 있던 "치매종합센터"와 "치매원격정보통신망" 사업은 취소, 중단되었지만 전국 보건소에 "치매상담센터"가 설치되었고 2002년에 수립된 "노인의료복지시설확충 10개년 계획", 2004년의 "노인의료복지시설확충 5개년 계획"에 의해 많은 노인전문요양병원과 노인요양시설이 개설되고 재가복지서비스 제공시설의 수도 크게 증가하였다. 　정부는 2003년부터 노인을 위한 장기요양제도를 계획하여 작년까지 제도 시안을 마련하였고 올해 2월 "노인수발보험법"을 국회에 상정하였다. 또한 작년 7월부터 6개 지역에서 시범사업을 시행하였으며 앞으로 2년간의 시범사업을 거친 후 2008년부터 이 제도를 점진적으로 확대하여 2013년부터는 전체 노인에게 적용할 예정이다. 노인수발보험제도가 실시될 경우 많은 치매 노인들이 혜택을 받게 되어 치매 노인들을 모시는 가족들의 신체적, 경제적, 정신적 부담을 크게 덜어 주게 될 것이다. 그러나 노인수발보험법은 중증 환자와 시설서비스를 주요 대상으로 하며 보건·의료적 측면이 제외되었고 전체 노인을 대상으로 이 제도를 시행하기에는 아직 인프라가 부족하다는 지적을 받고 있다. 노인요양시설만 보더라도 치매 환자만 입원하기에도 크게 부족하며, 그나마 서울을 비롯한 대도시에 집중되어 있고 제공되는 서비스나 프로그램이 다양화, 전문화되어 있지 못하며 이를 운영할 수 있는 전문 인력도 매우 부족한 실정이다. 　치매는 사전에 미리 예방하고 조기에 진단하고 치료함으로써 치료 효과를 높이고 진행을 지연시킬 수 있음에 비추어 현재 준비되고 있는 노인수발보험제도로는 이를 현실화시키기 어렵고 단지 중증의 치매 환자를 보호 내지 관리할 수 있을 뿐이다. 따라서 치매환자는 노인수발보험제도와는 별도로 치매의 예방과 치료 및 보호, 경증과 중증 치매, 재가서비스와 시설서비스 등을 모두 아울러 통합 관리할 수 있는 종합적인 치매통합관리 시스템이 필요하다. 　치매의 원인에는 수많은 질환이 있지만 최근 가장 많은 관심과 연구의 대상이 되는 질환은 알츠하이머병이다. 알츠하이머병은 알로이스 알츠하이머(Alois Alzheimer)가 1907년 인지기능의 저하, 우울증, 환각을 보이는 51세 여자 환자를 기술하고 이 환자의 사후 뇌 조직에서 아밀로이드 단백질(amyloid protein)의 침착에 의한 노인반(senile plaque)과 타우 단백질의 침착에 의한 신경원섬유농축체(nuerofibrillary tangle)를 보고하였다. 이후 분자생물학의 획기적인 발전과 함께 알츠하이머의 유전적 원인이 염색체 21의 아밀로이드 전구 단백질 유전자, 염색체 19의 아포지방단백질 E4 대립 유전자의 다형성, 염색체 14와 1의 preseniline 1과 2의 돌연변이 등임이 밝혀졌으며, 이외에도 많은 후보 유전자들이 병인으로 거론되고 있다. 　알츠하이머 환자의 대뇌에 침착되는 노인반은 아밀로이드 전구단백질이 알파 세크리타제(secretase)에 의하여 분해되지 않고 베타와 감마 세크리타제에 의하여 분해됨으로써 베타아밀로이드 단백질이 형성되어 생기는 것으로 알려져 있다. 이렇듯 베타 아밀로이드 단백질의 형성과정이 밝혀짐으로써 치료 약물의 개발도 새로운 전기를 마련하게 되었다. 　이제까지 사용되던 대부분의 항치매 약물들은 아세틸콜린에스터라제 저해제로 신경원 연접부에서 기억력과 밀접한 관련이 있는 신경전달물질인 아세틸콜린을 증가시킴으로써 알츠하이머 환자들의 인지기능저하를 일시적으로 개선하거나 진행을 지연시키는 효과를 나타낸다. 이 약물의 가장 큰 단점은 증상의 개선을 가져오는 증상적 치료는 하지만 질병을 완치시키는 원인적 치료는 못한다는 점이다. 즉 일반적으로 1년 반 내지 2년 정도 원래 상태를 유지시키거나 다소 나아질 수 있지만 그 후에는 점차 인지기능이 저하된다. 그러나 분자생물학적 수준에서 베타 아밀로이드의 생성과정을 차단한다면 알츠하이머를 근본적으로 치료할 수 있을 것이다. 　이러한 노력 중의 하나가 아직 임상시험 단계이지만 감마나 베타 세크리타제 저해제를 투여하려는 시도 등이다. 또한 아직까지는 이론 단계이기는 하지만 유전자 치료와 줄기세포를 이용한 치료 방법이 알츠하이머 비롯한 퇴행성 신경계 질환을 효과적으로 치료할 수 있을 것으로 예측되고 있다. 앞으로 개발되는 항치매 약물은 치매를 원인적으로 치료하고 그 진행을 막고 더 나아가 완치할 수 있는 약물이 될 것이다. 만일 이러한 항치매 약물이 개발된다면 현재 치매가 안고 있는 여러 복잡한 문제들은 쉽게 해결될 수 있을 것이다. 　치매보다도 노인에서 더 흔한 질환은 우울증이다. 노인에서 주요 우울증은 1% 내외로 성인들 보다 드물지만 우울감은 20~30%로 매우 흔한 것으로 알려져 있다. 우울증의 원인으로는 유전학적, 신경내분비적, 신경화학적, 정신분석학적 학설과 학습이론 등이 주장되고 있으나 아직까지 확실하게 규명되고 있지 못하다. 그러나 최근 들어 우울증에 있어 괄목할 만한 발전은 새로운 항우울제의 개발이다. 최근 부작용이 별로 없는 세로토닌 재흡수 차단제와 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 차단제들이 등장함으로써 안전하게 우울증 노인 환자들에게 처방되고 있다. 이에 더 나아가 분자생물학적인 방법으로 개인에게 가장 효과적인 항우울제를 찾아 처방하고자 하는 맞춤형 치료 방법이 시도되고 있다. 예를 들면 serotonin transporter gene의 다형성에 따라 각 개인의 항우울제의 효과가 다르다고 보고되고 있다. 이러한 맞춤형 처방은 약물의 부작용에 민감한 노인들에게 매우 적합하며 약물에 대한 순응도를 높여 보다 나은 치료 효과를 가져 올 수 있을 것이다. 　노인 우울증의 중요성은 자살과 밀접하게 연관되어 있다는 것이다. 통계청에서 보고된 2003년 노인의 자살률은 연령이 증가할수록 크게 증가하고 있다<표 2>. 노인의 자살은 청소년이나 성인과 달리 매우 치명적이어서 사망에 이르는 경우가 많고 우울증이 선행된다는 것이 특징적이다. 　2005년 정부에서 발표한 "자살예방 5개년 종합대책"에 포함되어 있는 노인자살에 대한 대책으로 노인의 정신건강조사, 노인 자살 원인 및 대책에 관한 연구와 같은 노인자살예방에 관한 조사연구 사업, 노인자살예방 전문가 양성 및 교육 훈련, 노인 자살예방 및 정신건강서비스 전달체계 구축과 같은 노인자살예방 인프라 구축, 노인 정신건강증진 및 자살예방 프로그램 홍보 등으로 구성되어 있다. 아직까지는 기초적인 자료를 수집하고 기본적인 계획을 세우는 초기 단계이기는 하지만 노인 우울증과 자살 위험성이 큰 고위험군을 대상으로 노인우울증을 예방하거나 조기 발견하여 초기에 개입할 수 있는 지역사회 중심의 자살예방프로그램의 구축이 시급한 실정이다. 　노인의 정신건강은 개인이나 가족만의 노력만으로 해결될 수는 없으며 사회적, 국가적 대책이 함께 따라야 한다. 또한 노인성 정신질환의 원인과 병태 생리를 규명하며 치료 효과를 극대화하고 부작용을 최소화한 새로운 치료약제의 개발을 위한 시도가 지속되어야 할 것이다.