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정신과적 면담 에 대한 설명 1. 다른 의학분야와 다른 점 (1) 정신과 환자의 진찰에서는 단순한 문답이나 질의응답을 하는 것이 아니라 치료자와 환자 사이에 의사소통이 자유스러워야 한다. 정신과 환자로부터 여러가지 정보를 얻어내려면 환자와 치료자의 관계가 잘 성립되어야 한다. (2) 환자 이외의 다른 사람의 이야기도 들어보아야 하며, 대개는 가족이 그 정보를 제공하게 되는데, 때로는 가족 이외의 사람으로부터 설명을 들어야 한다. (3) 정신과 진찰에서는 언어 이외의 의사소통도 중요하다. 때로 정신질환자가 치료자와의 면접에서 협력을 하지 않는 경우가 있다. 예를 들어 정신분열병 환자에서 자폐적이고 외부의 현실을 무시하여 면접이 어려울 때가 있으며 망상이 심한 환자가 치료자를 의심하여 적대시하여 어려울 때도 있다. 이런 경우 언어소통의 가치는 한 정되어 있으므로 치료자는 환자의 태도나 몸가짐에서 말로 표현되지 않는 일면을 찾아내야 한다. (4) 정신과 면담은 처음이라도 진찰에 그치지 않고 치료적인 의미를 갖는다. 2. 정신과 환자를 대할 때 조심할 점 (1) 직접 환자와 이야기해야 한다. (2) 유모어가 있어야 하며 엄격해서는 안된다. (3) 태도는 환자에게 적합하게 맞추어야 하며 부드럽고 섬세해야 한다. (4) 자신을 믿어야 한다. (5) 유도심문을 피해야 한다. 3. 면담방법 (1) 환자가 이야기하는 여러 가지 호소 중에서 주된 것을 찾는다. (2) 환자의 호소를 들은 다음에는 호소의 순서와 환자의 일상생활과 호소와의 상관관계 유무를 알아보아야 한다. 즉 유발인자가 있는지 알아낸다. 외부에서의 유발인자, 예를 들면 사업, 연애의 실패, 실망, 직장문제, 학교문제, 배우자와의 불화 등이 사 건적으로 증상이 나타낼 계기가 될 수 있었는지를 알아야 한다. 이런 유발인자가 뚜렷하지 않을 때는 더 깊은 과거로 그 생활사를 캐내야 한다. 즉 어릴 때의 부모 형제와의 관계, 이와 관련해서 환자의 성격형성에 미친 영향, 또 현재의 증상과의 관계, 환자의 성격상의 결함유무를 알아야 한다. (3) 환자의 주장을 액면 그대로 받아들여서는 안된다. 환자의 말을 올바르게 판단하기 위해서는 제 3자의 객관적인 설명을 들어보아야 한다. 가족들의 말이 경우에 따라 서는 신뢰성과 객관성이 만족스럽지 않을 때가 많은데, 그들 역시 가족인 환자의 병으로 말미암아 각기 제 나름의 느낌, 동정, 두려움, 수치심, 자책감에 사로잡혀 냉정한 사리판단과 정확성을 기하기 어렵기 때문이다. (4) 환자와 정보제공자를 따로 면담하는 것이 원칙이다. 가족이 환자와 동석하기를 원 하는 수가 많은데 이때에는 환자의 이야기를 먼저 듣고 가족이 중간에 가로채는 일 이 없도록 해야 한다. (5) 환자로 하여금 치료자가 자기 편이고 자신을 도와주려고 한다는 믿음을 주어야 한 다. 치료자는 환자에게 관심을 표시해야 하며 동시에 자기 입장을 거짓없이 환자에게 밝히고 왜 환자가 병원에 왔는지 등 환자가 궁금히 여기는 것을 솔직히 말해 주어야 한다. (6) 첫 면담은 진단에 빨리 이르도록 해야 한다. 그러려면 체계적인 질문을 해야 한다. 그러나 항목별로 적은 질문서를 보고 순서대로 하나하나 물으면 취조받는 사람같은 불쾌감을 주고 환자나 가족이 화를 내는 수가 있으니 조심해야 한다. 반대로 자유스러운 면접은 회화내용이나 태도가 의사-환자 관계의 원활한 성립을 방해하고 사교적인 수준으로 흐르기 쉽다. 따라서 면담자는 마음 속으로 체계있게 질문할 준비와 순서를 간직하고 환자로 하여금 자유스럽게 이야기할 수 있게 하는 요령과 융 통성이 필요하다. 이야기가 비뚤게 나가면 바로잡아 주어 체계있는 질문이 이루어 지게 한다. (7) 치료자의 태도는 중립적이어야 한다. 먼저 치료한 의사의 진단이나 치료에 대해 비 방을 하는 것은 치료자에 대한 환자의 불신을 조장시키는 결과를 초래한다는 것을 명심해야 한다. (8) 면담내용을 기록할 때 주관적인 해석을 붙여 치료자 자신의 성격을 개입시키거나 환자나 가족의 말을 인용하면서 이를 분명히 구별하지 않고 객관적인 관찰의 기록처럼 적어서는 안된다. 또한 문학적인 미사여구보다는 사실의 보고가 병록지 기술의 기본방법이다. 4. 치료적 대화의 요소 (1) 개방형 질문 " 예, 아니오.''의 단답식으로 대답하는 질문이 아니라 환자 자신이 중요하다고 믿는 영역을 스스로 판단하고 이야기하도록 한다. 예를 들면 ''---에 관해서는 어떻게 생각하십니까?'' 식의 대화로 이러한 질문은 환자의 다양한 가치기준과 반응을 기대할 수 있어 좋다. (2) 침묵의 이용 관심과 긍정적인 태도로 환자가 대화를 이끌어 나가도록 기다리는 자세이다. 섣부른 설득이나 지시보다 더욱 효과적이다. 이 경우 침묵은 환자가 말을 하도록 유도하며 스스로의 문제를 생각할 수 있는 시간을 준다. 그러나 침묵은 종종 자신을 감추고 대화를 기피하는 증상일 때도 있다. 이런 경우라면 질문이나 격려를 통해 대화를 유도해야 한다. (3) 수용 환자의 대화의 맥이 끊이지 않도록 격려와 지지의 몸짓을 보여주거나 약간의 언어적인 실마리를 제공하는 것이다. 예를 들면 고개를 끄덕이거나 환자의 말에 귀를 기울이거나 하는 몸짓을 보여주는 것은 상대방을 이해하고 수용하며 그 뜻을 알겠다는 표현이 될 수 있다. (4) 긍정적인 강화 환자가 평소 기피해 오던 주제에 대한 이야기를 하기 시작하면 칭찬이나 격려 및 당신의 이야기가 당신을 이해하는데 많은 도움이 되었다는 표시를 적극적으로 해야 한다. 이렇게 함으로써 그 동안 단절되었던 환자의 자기 주장과 표현이 더욱 활성화된다. (5) 전환 환자가 한가지 주제에 대해 계속 집착하고 있을 때 이제 그 부분에 대한 이해는 충분함을 표시하고 다른 영역으로 화제를 옮겨 보자고 권유하는 것이다. 예를 든다면 ''당신의 가정문제는 충분히 이해할 것 같군요. 그럼 이제 친구문제에 대해 알아볼까요?''라고 하는 것이다. (6) 요약 환자가 장황하게 설명하여 핵심적인 문제에 접근하지 못하고 이해가 부족한 경우 그 동안의 대화내용을 요약 설명해 주는 것이다. 그 목적은 대화가 주요 쟁점이나 목표를 빗나가는 것을 방지하기 위해서 이다. (7) 해석 환자가 말하는 의미를 환자의 과거문제 해결방식이나 상황과 연관시켜서 여러가지 자료를 제공해 주고 이해시키는 것이다. 자신의 행동양상을 환자가 좀더 명확하게 깨닫고 이해하도록 해서 앞으로 비슷한 상황에서 지금과 같은 병적인 양상이 아닌 건강한 모습의 반응을 보이도록 유도하는 것이다. 그러나 너무 이르게 해석하는 경우 환자가 이해하지 못하고 오히려 거부감과 대화를 피하게 되기 때문에 주의를 요한다. 5. 비치료적 대화의 요소 (1) 비난 환자의 언동이나 생각에 직접적인 비난을 함으로써 그후 환자는 비난을 받지 않기 위해 자신의 생각을 말로 표현하지 않고 회피하게 된다. 경우에 따라서는 직원이나 치료자가 듣기 원하는 이야기만을 하게 된다. (2) 조기해석 환자가 치료자의 해석을 받아들일 마음의 준비가 되어 있지 않거나 치료자와 충분한 신뢰관계가 이루어지지 않은 상황에서 환자의 증상을 설명하거나 망상이라고 해석하는 경우에는 오히려 역효과가 나타난다. 환자는 자신을 이해하지 못하는 사람으로 치료자를 간주하고 회피하게 된다. (3) 지나치게 직접적인 질문 환자 자신이 지니고 있는 관심을 무시하고 단일한 반응만을 유도하는 것을 말한다. 즉 환자 개인의 감추고 싶은 비밀을 일문일답 식으로 강요하거나 취조하듯 묻는 태도이다. 환자가 반응을 회피하는 경우 가능한 한 우회적인 질문이나 다른 화제로 돌려 환자의 긴장을 해소시켜 주는 것이 우선이다. (4) 논쟁 환자의 생각을 직설적으로 반대하는 것으로 ''당신의 생각은 망상에 불과하다거나 절대로 당신생각에 동의할 수 없다''는 투의 대화를 말한다. 이 경우 환자는 스스로의 문제를 노출시키지 않으려 방어하게 되고 그 후 깊이 있는 대화를 회피하게 된다. 또한 자신이 인격적으로 무시당하고 있다는 느낌을 받게 됨으로써 치료자와의 신뢰감 있는 관계를 만들 수 없게 된다. (5) 설명이 없는 지시적인 태도 환자에게 구체적인 설명이 없이 일방적으로 지시하는 태도는 환자와 치료자와의 관계를 상하관계로 인식시키게 만든다. 특히 만성 정신질환자들은 자발성이 결여되어 의존성이 높기 때문에 지시에 잘 순응할 수는 있으나 지시의 순응도와 병의 호전과는 아무런 연관이 없다는 것을 염두에 두어야 한다. (6) 단답식 질문 ''예, 아니오.'' 식의 반응을 유도하는 질문으로 이 경우 환자는 그 후의 대화도 그저 수동적으로 임하게 되며 자발적인 대화를 이끌어 나가지 못하게 된다. (7) 상투적인 말의 남용 무의미하고 틀에 박힌 대화는 치료자와 환자의 관계를 무미건조하게 만들며 바람직한 관계형성에 도움이 되지 않는다. 또한 치료자를 융통성이 없는 것으로 보이게 할 뿐 아니라 무능하게 평가하게끔 한다. 6. 정신질환자와의 대화에서 실패요인 (1) 환자를 한 인격체로 이해하여 받아들이지 못하고 사회에서 격리되어야 할 대상으로 만 취급하여 대한 경우 (2) 환자의 이야기를 현실에 부적합하다고 일방적으로 무시하는 태도나 대화의 경우 (3) 상투적인 반응으로 환자에게 신뢰성 있는 인간관계를 제공하지 못할 때 (지역사회정신보건 사업 기술지원단 ''''''''정신보건 사업''''''''에서 인용)