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정신과에서의 진찰과정에 대한 설명입니다.

정신과를 처음 방문하시는 환자분이나 보호자 분이 항상 궁금해 하시는 것은 의료진은 어떤 과정을 통하여 자신의 문제를 파악하고 정확한 진단을 내려서 자신의 문제를 해결하는 적절한 방안을 제시해 주며 과연 이러한 방안이 얼마나 자신에게 도움을 줄 수 있는가 입니다.

여기에 제시된 내용은 정신과 의료진이 환자분과 보호자 분의 문제를 어떠한 순서로 파악해 가는지에 대한 설명입니다.

대부분 아래에 제시된 모든 내용을 순서대로 다 검사하거나 시행하지는 않습니다. 왜냐하면 실제 진찰 상황에서는 환자분이나 보호자분의 호소하시는 중요한 문제를 의료진이 선택하여 이와 관련된 주요 사항을 집중적으로 물어서 정보를 수집하게 됩니다.

정신과에 처음 가실 경우에 이러한 내용을 알고 가시면 도움이 되실 것으 로 생각 합니다.

정신과 환자의 검사에 대한 설명 !

정신과 환자의 검사는 다음과 같은 내용으로 이루어진다.

1.  
2. 정신과적 병력 청취
3. 정신상태검사
4. 신체검사 : 이학적 검사 및 신경과적 검사
5. 심리검사
6. 실험실 혈액및 소변검사, 방사선 검사, 심전도 검사, 뇌파 검사 뇌구조 검사  등
7.  

8. 정신과적 병력청취 (psychiatric history taking)

   정신과적 병력은 다음의 내용을 포함한다.

   • (1) 신원에 대한 내용 (identification)
   • (2) 문제, 혹은 주소 (problem)
   • (3) 현병력 (present illness)
   • (4) 과거 신체 병력 (past medical history)
   • (5) 가족력 (family history)
   • (6) 개인력 (personal history)
   • (7) 인격 (personality)

   •  

     실제 면담에 있어서는 위의 순서대로 병력을 청취하는 것은 아니다. 또한 꼭 병력을 먼저 청취하고 그 후에 정신상태를 검사하는 것도 아니다. 순서에 구애됨에 없이 자연스러운 대화를 통하여 환자가 겪는 고통이나 자라온 과정, 주변 환경 등에 대한 정보를 얻는 것이 가장 좋은 방법일 것이다.

     그러나 보고서 등을 작성하거나 case presentation 등을 할 때는 얻은 정보를 위의 순서대로 기록하거나 발표하는 것이 좋다. 듣는 사람 입장에서는 앞의 순서가 환자를 이해하는데 가장 좋은 것 같아 서로 약속해 둔 것이기 때문이다.

     • (1) 신원에 대한 내용 (identification)

       성명, 성별, 나이, 주소, 학력, 직업, 종교, 결혼상태, 경제상태, 군대 경력, 과거 입원력,현재 입원일, 정보제공자 등을 기록한다

     • (2) 주소 및 문제 (chief complaint and problems)

       환자로 하여금 정신과를 찾게 만든 가장 중요한 이유를 주소라고 한다. 환자나 보호자의 말을 그대로 적는 것이 가장 좋다. 또 어떻게 내원하게 되었는지도 기록한다. 환자본인이 자진해서, 가족에 의하여 강제로, 법원의 요구에 의해서인지 등을 기록한다. 또 이러한 문제의 시작한 시기 (onset), 기간, 정도 등도 기록한다.

       • 어떻게 병원에 오셨습니까?
       • 어디가 불편하십니까?
       • 가족들이 보시기에 무엇이 가장 큰 문제라고 생각하십니까?
       • 언제부터 그런 증상 (행동, 이상한 느낌)이 생겼습니까?
       • 처음 그런 증상을 발견하신 것은 언제입니까?

     • (3) 현병력 (present illness)

       병의 시작이 갑자기 되었는지 서서히 진행되었는지를 알아보고, 발병의 양상을 성격, 감정, 태도, 취미, 복장, 습관, 대인관계, 신체적 건강의 변화 등의 구체적인 사실을 알아 보아야 한다. 또한 사용하는 용어도 정확해야 하며, 막연한 표현은 곤란하다. 출생부터 지금까지의 자서전을 들어봄으로써 현재와의 관계를 알 수 있다. 또한 증상의 시작과 함께 환자의 생활에는 변화가 없었는지, 환자나 가족은 그 증상의 원인이나 의미가 무엇이라고 생각했었는지도 알아보아야 한다.

       • 그런 증상이 처음 발견된 것은 언제입니까?
       • 그런 증상이 갑자기 나타났어요?
       • 그런 증상이 있기 전에 평소와 다른 점은 없었습니까?
       • 그런 증상이 생긴 후 환자의 생활을 어떻게 변화가 되었습니까?
       • 그런 증상이 생긴 후 가족들과의 관계는 어떠했습니까?

       증상의 자세한 역사를 조사하면서 동시에 알아보아야 할 것은 원인이 될 수 있었던 모든 일, 증상이 표면화될 수 있었던 계기, 즉 유발인자이다. 즉, 여러가지 예기치 못했던 일, 이해하기 어려웠던 일들과 증상 간의 관련성을 맺어 봄으로써 현재의 상태가 이해가 되고 원인이 밝혀질 수도 있다. 유전적 사항, 주위환경, 신체적/정신적 조건 등이 서로 쌓이고 얽혀서 지금의 증상을 일으켰기 때문이다. 가족이나 환자는 연애, 공부, 직장의 스트레스, 경제적 실패 등을 중요한 원인이라고 생각하는 경향이 있는데, 자세히 보면 그것보다 대수롭지 않은 일들이 더욱 중요한 경우가 있다.

       • 그런 일이 있기 전에 생활에 변화는 없었습니까?
       • 그런 증상이 생길 무렵 어떠한 일이 있었습니까?
       • 처음 증상을 일으킨 원인이 무엇인지요?
       • 증상의 종류나 내용은 무엇이었는지요?
       • 환자나 가족은 그 증상의 원인이나 의미가 무엇이라고 생각했었는지요?

     •  

       또한 치료의 경과를 아는 것도 중요하다. 치료를 받지 않았다면 왜 치료를 받지 않았는지, 치료를 받았다면 어떤 치료를 얼마 동안 받았으며, 치료에 의해 증상이나 환자의 생활에 변화가 있었는지, 치료를 중단했다면 그 이유가 무엇인지, 치료를 중단한 후에 환자의 생활에 변화는 없었는지 증상의 변화가 없었는지 등을 알아보아야 한다. 또 중요한 것은 증상이 있어도 오랫동안 문제를 삼지 않다가 왜 이때에 입원을 시키게 되었는지를 알아보아야 한다.

       이것은 환자에 대한 가족들의 태도 및 현재까지의 치료경과를 아는데 큰 도움을 준다.

       • 그런 증상이 처음 생긴 후 얼마만에 병원에 갔습니까?
       • 그런 증상을 알고 난 후 어떤 조치를 취하셨습니까?
       • 어떤 치료를 받으셨습니까?
       • 그 치료는 얼마동안 받으셨습니까?
       • 약을 얼마나 오래 드셨습니까?
       • 왜 치료를 받지 않았는지요?
       • 치료를 받았다면 어떤 치료를 얼마 동안 받았으며, 치료에 의해 증상이나 환자의 생 활에 변화가 있었는지요?
       • 치료를 중단했다면 그 이유는 무엇인지, 치료를 중단한 후에 환자의 생활에 변화는 없었는지, 증상의 변화는 없었는지요?
       • 환자의 병에 대한 가족의 생각은 어떤지요?
       • 이번에 병원에 환자를 데려온 이유는 무엇인지요?

       정신장애자는 병식이 없는 경우가 많다. 또 병식이 있더라도 어떤 것이 증상인지 조차 모르는 경우가 많다. 보호자 역시 정신과를 전공으로 하는 사람이 아니기 때문에 어떤 정보를 치료자에게 제공해야 하는지 모르는 경우가 많다. 따라서 환자나 보호자가 하는 이야기만 잘 듣고 기록하는 것이 정신과적 병력을 잘 청취하는 것은 아니다. 치료자가 환자나 보호자의 이야기를 들으면서 중요하다고 생각되는 점을 물어 나가기도 하여야 한다.

     •  

       ''''''''''''''''어떤 증상이 있었습니까?''''''''''''''''라고 묻는 것보다는 구체적인 증상을 열거하면서 체크하는 것도 필요하고, ''''''''''''''''망상이 있습니까?''''''''''''''''라고 묻는 것보다는 ''''''''''''''''누가 미행한다고 생각이 들지 않았습니까?''''''''''''''''라는 식으로 각각의 증상을 구체적으로 묻는 것이 더 정확한 정보를 얻을 수 있는 방법이다.

     • (4) 과거의 신체병력 (past medical history)
     • (5) 가족력 (family history)

       정확한 가족력을 얻는 것은 매우 어렵다. 가족이나 친척들이 정보를 밝히기를 꺼리는 수가 있고 또 서로 가족간에 탓하는 경우가 있기 때문이다. 유전적, 가정적, 경제적, 사회적 요인들도 알아보아야 한다. 적어도 직계의 3代에 관한 성별, 연령, 사망시의 연령과 그때의 환자의 연령, 사망원인, 직업, 교육, 성격, 건강, 정신병 유무, 자살, 알코올 중독, 범죄, 사이비 종교, 이상한 버릇 등을 파악하고, 가족전체의 생활수준, 가정의 분위기, 가족간의 관계, 환자에 대한 가족의 태도 등을 알아보아야 한다. 부모, 형제자매, 처자의 3代 뿐만 아니라 한국과 같이 전통적인 대가족제도에서는 여러 가족이 중요하다. 왜냐하면 여러 사람들이 환자에게 영향을 끼쳤을 가능성이 있기 때문이다.

       가족의 건강에 관해 적을 때 가족들이 제공하는 정보는 내용이 모호하고 과소평가적이며 숨기는 경향이 있음을 조심해야 한다. 가족들은 그릇된 사고방식을 가져서 이에 따르는 죄악감, 창피한 느낌 같은 것을 피하려고 하는 수가 많으며, 외가나 처가의 일들은 과대하게 말하면서 친가는 감싸는 태도도 있다. 가족들의 성격을 알아보는 좋은 방법은 환자가 부모를 어떻게 생각하고 있느냐를 환자에게 직접 물어 보는 것이다.

       가족의 재산, 생활수준, 사회적 지위 등도 알아보아야 하고, 가정의 분위기, 자녀에 대한 교육열과 야심 및 희망, 성, 종교, 도덕, 공격성, 돈, 병, 독립 등에 대한 태도 및 환자에 대한 태도 등을 알아보아야 한다.

       • 부모님은 모두 계십니까?
       • 나이는 얼마나 되었습니까?
       • 하시는 일은 무엇입니까?
       • 환자와의 관계는 어떠했습니까?
       • 다른 자녀들에게는 어떻게 대하였습니까?
       • 형제는 모두 몇 명입니까?
       • 환자와 제일 말이 잘 통하는 사람은 누구였습니까?
       • 식구 (친척) 중에 정신과 치료를 받은 사람이 계십니까?
       • 식구 (친척) 중에 신경이 아주 예민한 사람이 계십니까?
     • (6) 개인력 (personal history)
       • ①영유아기 (infancy, 0-1.5세)

         어머니가 환자를 임신했을 때의 가정환경, 임심중이나 분만시의 이상, 출생지, 이상 분 만 여부, 환자의 출생을 원했는지 여부, 신생아의 성별(性)이 가족들에게 만족스러웠는가 등이 크게 문제가 된다. 신생아의 발육은 뒤집기, 앉기, 서기, 걷기, 말하기를 언제 시작하였는지를 알게 됨으로써 성숙과정을 알 수 있다. 특히 이유와 대소변 가리기를 언제 어떻게 했는지가 중요하다. 모유로 컸는지 우유로 컸는지, 조숙했는지, 큰 병이 있었는지, 경련발작이 있었는지, 어두운 곳이나 번개 등을 무서워했는지, 집안환경의 큰 변화가 있었을 때 몇살이었으며 어떻게 반응하였는지를 적어야 한다. 또한 주로 양육한 사람과 그 사람의 양육태도도 알아야 한다.

         • 환자가 출생시 어머니의 나이는 몇살이었습니까?
         • 임신 중에 어머니가 병에 걸리거나 약물을 복용한 점이 있습니까?
         • 출생시 10달을 채웠습니까?
         • 정상분만을 하였습니까? 또는 제왕절개를 하였습니까?
         • 환자는 원하는 아이였습니까?
         • 환자는 원하는 성별이었습니까?
         • 모유를 먹이셨습니까?
         • 처음 걷고, 말한 시기는 언제입니까?
         • 발육 상에 문제는 없었습니까?
         • 열성경련이 있었습니까?
         • 큰 병을 앓은 적이 있습니까?
         • 주로 양육을 맡은 사람은 누구입니까?
       • ② 걸음마기 (toddler years, 1.5-3세)

         걷기, 말하기를 언제 시작했는지, 대소변 가리기를 언제 어떻게 했는지, 경련발작이 있었는지, 급격한 환경의 변화가 있었는지, 부모의 양육 태도는 어떠했는지 등을 알아보아야 한다.

       • ③ 학령전기 (preschool, 4-6세)

         가정에서 지내던 어린이가 유치원과 국민학교 같은 넓은 사회에 들어가서 지능적, 사회적 적응을 하는 시기이다. 새로 생긴 친구, 선생님과의 대인관계, 학교입학 연령, 학교성적, 출석상황, 형제 남매간의 관계, 놀이를 잘 했는지, 손가락 빠는 버릇이나 오줌 싸는 일은 없었는지, 음식가림, 말더듬, 떼쓰기, 성격특성 등을 알아보아야 한다.

         • 학교는 몇살에 입학을 하였습니까?
         • 학교 가기 싫어서 빠진 적은 없습니까?
         • 학교 성적은 어떠했습니까?
         • 친구들은 많이 있었습니까?
       • ④ 학령기 (school, 7-12세)

         학교에서의 친구관계, 선생님과의 관계, 성적, 모범생이었는지, 출석 상황, 신체적 질환 유무, 별명은 무엇이었는지 등을 확인해야 한다.

       • ⑤ 청소년기 (adolescence, 13-19세)

         정신성발달 과정이 잠잠했던 잠복기를 지나 다시 표면에 노출되는 시기이고, 여러 정신병이 처음으로 이 시기에 나타나게 되는 중요한 시기이다. 사춘기적인 신체와 정신의 변화 그리고 성장에 대하여 본인과 가족이 어떻게 대처하였는지, 학교진학 문제, 대인관계, 영웅숭배, 일과성인 동성애, 성적, 월경이나 몽정 (emission)에 대한 반응, 자위행위에 대한 죄책감 또는 그릇된 생각, 환자의 취미, 친구들의 특성 및 사귐성, 학교진학 문제, 어느 한쪽 부모에 대한 지나친 적개심이나 애착, 연애와 동성애, 지나친 노골성이나 얌전함, 또한 다른 젊은이와의 대인관계, 자기이상으로 삼은 이념이나 권위, 이런 것들과의 동일화 또는 반항 등이 중요한 문제로 대두된다. 비사회적 (asocial), 반사회적 행동 (antisocial), 깡패조직에의 가담, 금지된 주색에의 모험 등이 밝혀져야 한다.

         • 처음 월경을 한 시기는 언제입니까?
         • 자위행위를 해본 적이 있습니까? 느낌이 어떠했습니까?
       • ⑥ 성인기 (adulthood)

         결혼 전 교제기간, 결혼 과정, 배우자의 연령 및 성격, 부부 사이, 성생활의 만족도, 결혼생활, 자녀에 대한 태도, 양육 방법, 이혼이나 별거, 군대생활, 직업선택의 동기, 직장생활에 대한 만족도, 또는 불만의 이유, 직장 이동의 이유와 근무기간, 동료나 상사와의 관계, 사회적응 등으로 정신건강을 측정할 수 있다.

       • ⑦ 노년기

         갱년기에 들어서면서 외로움, 초조, 우울 등을 느끼게 되는 수가 많다. 자식들의 성장과 분가, 직장으로부터의 은퇴, 이에 따른 허탈감 및 소외감, 자식들에 대한 의존심, 자식에 대한 기대, 경제적 능력의 감퇴, 육체적 능력의 감퇴, 하루 24시간을 어떻게 보내고 있는지를 알아보면 그의 생활을 대략 알 수 있다.

     • (7) 인격 (personality)

       한마디로 표현할 것이 아니라 환자가 어떤 사람인가를 가능한 한 자세히 묘사하는 것이 목적이다.

       • 신체적으로 활기가 있는지, 무기력한지?
       • 일에 열의가 있는지, 게으르고 무관심한지?
       • 자신을 어떻게 평가하는지, 자신과 타인을 비교해서 만족을 느끼는지?
       • 사교적인지, 친구를 어떻게 사귀는지, 낯선 사람 앞에서 적응이 잘 되는지?
       • 이기적인지?
       • 겁이 많은지?
       • 과민하고 화를 잘내고 충동적인지?
       • 합리적인지, 고집불통인지, 남의 충고를 잘 받아들이는지?
       • 지나치게 양심적인지?
       • 삶의 목표가 무엇인지?
       • 낙천적인지, 비관적인지, 걱정하는 경향이 많은 사람인지?
       • 자립심이 강한지, 의존적인지?
       •  
9. 정신상태 검사 (mental status examination)
   • (1) 전반적 외모, 태도 및 행동
     • 환자의 복장, 신체의 위생상태, 신분과 외모가 어울리는지
     • 얼굴 표정 수족의 운동, 신체 부분의 운동, 자세의 이상, 상동증, 함구증, 강박적 행동 유무
     • 주위에 관심이 있는지, 치료자에 대한 태도
   • (2) 기분상태 (mood and affect)

     느낌의 변화는 정동장애의 판단기준이 된다. 우울, 상쾌, 다행감, 분노, 의심, 공포, 불안, 공황, 적개심, 평온, 행복, 슬픔 등 여러 가지 감정이 있고, 환자의 기분이 사고와 적합한지 또는 기분의 정도가 타당한지 등을 알아보아야 한다.

     • 현재 기분은 어떻습니까?
     • 요 근래 기분이 어떠하셨습니까?
     • 본인도 모르게 짜증이 나지는 않았습니까?
   • (3) 지각의 상태 (perception)

     착각과 환각에 대하여 알아본다.

     • 귀에서 이상한 소리가 들린 적이 있습니까?
     • 조용한 방에 계실 때 어떤 소리가 들린 적이 있습니까?
     • 기도할 때 하나님의 음성을 들은 적이 있습니까?
     • 헛것이 보인 적이 있습니까?
   • (4) 사고의 상태 및 사고 내용

     사고의 흐름과 내용을 알아본다.

     사고의 흐름 : 묻는 말에 적적하게 대답을 하는가, 논리적인가, 횡성수설한가?

     사고의 내용

     피해망상 : 누가 자신을 감시하고 괴롭힌다고 생각한 적이 있습니까? 자기 자신만 피해를 본다고 생각을 하십니까?

     과대망상 : 자신이 무엇이든지 할 수 있다고 생각하십니까? 남들에게 없는 특별한 능력이 자신에게 있다고 생각하십니까?

     신체망상 : 자신의 몸 어디에 이상이 있다고 생각하십니까? 요새 몸이 아프신 곳은 없습니까?

   • (5) 의식 및 인지기능
     • ① 의식상태 (consciousness)
     • ② 지남력 (orientation)
       • 오늘은 몇일입니까?
       • 지금이 무슨 계절입니까?
       • 여기는 어디라고 생각하십니까? 여기는 무엇을 하는 곳입니까?
       • 저는 누구라고 생각하십니까?
     • ③ 주의집중력 (attention and concentration)
       • 100 - 7 = ? -7 = ? -7 = ? -7 = ? -7 = ?
       • 삼천리 강산을 거꾸로 하면 어떻게 됩니까?
     • ④ 지능과 지식 (general information and intelligence)
       • 우리나라의 5대 도시는?
       • 현재 우리나라의 수도는?
       • 지금 우리나라의 대통령이 누구입니까?
       • 5 × 4 = ?
     • ⑤ 기억력 (memory)
       • 당신의 생년월일은 언제입니까?
       • 당신의 주소는 어디입니까?
       • 당신의 주민등록번호는 무엇입니까?
       • 오늘 아침에 반찬은 무엇이었습니까?
       • 시계, 배, 복숭아 이 세가지를 암기하십시오. (5분 후에 다시 물어본다)
     • ⑥ 판단력 (judgement)
       • 극장에서 불이 나면 어떻게 하시겠습니까?
       • 길에서 남의 주민등록증을 주었을 때 어떻게 하시겠습니까?
       • 옷은 왜 빨아서 입습니까?
   • (6) 병식 (insight)

     자신이 병을 가지고 있다는 것을 알고 있는지, 그 병이 어떤 성질의 병인지 알고 있는지, 그 병을 가지고 있다는 것이 무슨 의미인지 알고 있는지 등

     • 당신은 당신의 병이 무엇이라고 생각하십니까?
     •  
10. 신체검사

    정신장애자라고 해서 신체검사를 소홀히 하는 경향이 있는데, 그래서는 안된다. vital signs은 안정되어 있는지, 신체적 외상은 없는지, 반드시 확인하여야 한다. 특히, 알코올 중독 환자가 입원한 경우에는 주의하여 신체적 이상 유무를 확인하여야 한다.

11. 심리검사 (psychometry)

    심리검사는 임상심리사 (clinical psychologist)가 한다. 심리검사의 목적은 환자의 지능 검사를 하고, 심리적 특성 및 자극에 대한 반응 등에 관하여 보다 객관적인 자료를 얻기 위해서이다. 그러나 심리검사 결과는 어디까지나 임상적 소견에 대한 보조적인 자료 임을 잊어서는 안된다. 현재 널리 사용되는 심리검사 방법은 다음과 같다.

    • (1) 지능검사 (한국판 웨슬러 지능검사 : Korean Wechsler Intelligence Scale : KWIS)
    • (2) Bender-Gestalt Test (B-G 검사) : 주로 기질적 뇌손상 여부를 알아보는 검사
    • (3) 다면적 인성검사 (MMPI)
    • (4) Rorschach Test : 표준화된 10개의 잉크 반점을 보여주고 반응을 검사
    • (5) 문장완성검사 (Sentence Completion Test)
    • (6) 인물화 성격검사 (Draw-A-Person test, House-Tree-Person) 검사
12. 병리검사, 방사선검사, 심전도검사, 뇌파검사 등

    현재 정신병원에서 routine으로 시행하는 검사항목은 아래와 같다. 이외에도 경우에 따라 Brain CT, MRI 등을 시행하기도 한다.

    • (1) CBC and differential count, platelet
    • (2) LFT, FBS, BUN/Cr, Na/K
    • (3) U/A
    • (4) stool examination
    • (5) HBs Ag, HBs Ab, VDRL
    • (6) Chest P-A
    • (7) 심전도검사 (EKG)
    • (8) 뇌파검사 (EEG)
    •  

(지역사회정신보건 사업 기술지원단 ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''정신보건 사업'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''에서 인용)