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소아정신질환의 이해 -소아자폐증과 주의력 결핍 과잉행동장애 중심으로- 소아청소년정신과장 진혜경 소아자폐증은 어떤 증상을 보이는가? 자폐증의 주요핵심증상은 ① 사회적인 상호작용의 질적인 장해로 인하여 정서적인 대인관계 및 상호교류의 결여 ② 언어 발달의 특이하고 심각한 장애(반향어 등) ③ 특이한 행동 양상(예를 들면 상동증, 반복적 행동, 관심, 활동의 제한 및 병적인 집착, 고집스러운 동일성 유지, 편식 등)이다. 즉 자폐증은 타인과 정서적 유대관계와 공감대 형성이 어렵고 자기만의 세계에 빠져 있는 것처럼 보인다. 그래서 "자폐"라는 용어를 사용하는 것이다. 인간은 사회적 동물로서 상대방의 생각을 이해하고 공감함으로서 서로 상호 감정적인 관계와 형성되고 친밀감을 느끼는데 자폐증의 가장 심각한 문제는 상대방과 눈맞춤을 기피하고 감정을 공유하고 이해하는 능력의 결함인 것이다. 또한 의사소통을 위한 기본적인 언어의 발달이 안되거나 심각하게 지연됨으로서 언어를 통한 상호 작용의 결함으로 타인과 대화를 통한 휘드백이 안되므로 사회성관계에 치명적 결함이 준다. 또한 언어가 발달되더라도 앵무새 같이 따라하는 반향어, 단조롭고 특이한 언어사용 등 의사소통의 수단에 적합지 않게 무의미하게 되풀이하거나 TV선전문구를 외우거나 노래만 부르므로 실용적인 언어가 아닌 자기 자신만의 언어 일뿐이다. 또 자폐증에서 보이는 특이하고 반복적인 행동은 주위의 사람들에게 기이하게 비춰진다. 혼자 손가락을 빙빙 돌린다거나 계속 머리를 박는 행동, 자신의 손을 계속 무는 자해행동, 상처부위를 계속 뜯는 행동, 장시간 계속 뛰거나 빙글빙글 도는 행동, 까치발로 걸어다니는 행동, 곁눈질해서 뭐가 뚫어지게 보는 행동 등과 함께 새로운 환경에 쉽게 적응 못하고 같은 장소나 대상에 고집스럽게 집착하는 행동은 가족과 주위사람을 피곤하게 하는 행동이다. 자폐증 아동에게는 자신만의 흥미대상에 강하게 집착된 모습으로 제한된 활동 범위에 나름대로 자신을 스스로 자극하여 자신을 즐겁게 하는 자기자극적인놀이 행동으로 이해해야 한다. 소아 자폐증의 원인은 무엇인가? 자폐장애는 신경 생물학적인 문제와 연관된 뇌 질환으로 뇌의 기전부전장애가 자폐증상이 나타나는 것으로 알려져 있으나 정확한 원인 규명은 현재까지 안되고 있으며 지속적인 연구가 진행중이다. 최근 정보전달 체계의 장애로 보는 관점으로 많은 자폐증 아동들이 감각통합장애나 다양한 감각방어 문제를 보이고 언어 및 감각 , 지각장애 및 자극에 대한 과민 반응이나 그 반대 현상도 이러한 감각통합 조절기능장애 때문으로 보는 관점이다. 신경해부학적 - 신경병리학적요인등 뇌질환과 강력하게 연관되고 있음을 시사하는 이유는 자폐증의 약 20%～30%에서 간질등의 경련성질환이 동반되어 나타나며 청소년기에가서 항경련성 약물치료가 꼭 필요한 경우가 더 흔하기 때문이다. 또한 자폐증 환자의 약30%～75%이상에서 신경학적인 이상이 발견되거나 정신지체(IQ70이하)가 약 70%이상에서 동반되는 것이 뇌의 기질적 장애와 연관됨을 시사하는 소견이다. 심리사회적 원인, 가정환경, 부모의 정신병리 등 부모의 양육태도 등 외적 환경적인 요인은 무관하므로 자폐증환자의 부모나 가족은 불필요한 죄책감을 느낄 필요성은 없다. 소아 자폐증의 기본적인 치료원칙은? 1. 치료 시작시기는 생후18개월에서 30개월 이내로 하되 보다 더 조기에 시작할수록 예후가 다. 2. 치료 및 교육은 철저하고 지속적이어야 한다.(1년 이상 장기간) 3. 비적응적이고 사회적으로 적합지 못한 행동을(상동증, 특이한행동, 자해행동, 공격성, 강박집착 및 간질증상)감소시켜 일반화 강화로 사회 적응을 시켜야 한다. 4. 약물치료를 적극적으로 활용하여 비적응 문제행동을 감소시키어 언어치료, 감각통합치료, 작업치료, 인지학습을 지속시킬 수 있어야 한다. 5. 발달전문 치료 및 교육 프로그램은 고도로 구조화되어 있어야 한다. 6. 자폐증의 핵심증상인 언어발달, 감각통합발달, 시회성발달, 대인관계, 인지, 의사소통능력, 인지발달을 향상시켜야 한다. 7. 치료방식은 포괄적이고 체계적인 통합 발달 치료팀 접근방신인 다원적 전문 치료팀을 통한 치료방법 이어야 한다. 8. 발달전문 치료팀 구성원은 소아정신과의사, 언어치료사, 감각통합치료사, 발달심리학자, 작업치료사, 소아정신간호사, 특수교사, 의료사회사업가로 구성되어 상호 협력 체계하에 각 영역별 전문치료사가 분담역할을 수행하며 소아정신과의사는 중추적 위치에서 통합적인 역할을 함으로서 자폐증 환자의 진단 및 치료가 체계적이고 전문적인 절차로 진행도 되도록 하여야 한다. 9. 부모를 치료자로 교육시켜서 가정에서 치료자역할을 담당하여 발달이 촉진되게 해야한다.. 10. 장애로 인한 가족의 스트레스를 경감시키고 정서적, 경제적, 사회적 부담감을 최소화하 도록 노력 해야 한다. 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)문제가 있는지 부모나 교사가 쉽게 판별할 수 있는 방법은? 주의력결핍과잉행동장애는 복합적 증후군이라 할 수 있다. 즉 주의력 결핍문제, 과잉행동문제, 충동조절문제 등 3가지 주요한 중상군이 복합적으로 모두 나타나거나 한가지나 두가지 문제가 동시에 행동문제로 문제가 나타날 때 ADHD라고 진단을 내릴 수 있다. 부모나 교사가 가정이나 학교에서 판별할 수 있는 방법은 다음의 "부모 및 교사용 단축형 코너씨 평가척도"를 이용할 수 있다. 다음의 평가척도는 간이 평가표로서 약식평가표이므로 진단용은 아니며 단지 어느 정도 문제가 심한가를 체크해보는 하나의 간단한 객관자료이다. 대부분 부모보다는 학교교사가 더 객관적으로 평가하기도 한다. 항목은 0점부터 3점까지이고 총점이 15점을 넘으면 일단 소아정신과 전문의를 만나 정확한 진단과 치료를 받는 것이 바람직하다. ★ 부모 및 교사용 단축형 코너(Conners)씨 평가척도 관찰된 행동 정도 평가 점수 - 없음(0)약간(1)상당(2)아주심함(3)- 1. 차분하지 못하고 지나치게 활동적이다. 2. 쉽게 흥분하고 충동적이다. 3. 다른 아이들에게 방해가 된다. 4. 한번 시작한 일을 끝내지 못한다. (주의집중시간이 짧다.) 5. 늘 안절부절하다. 6. 주의력이 없고, 쉽게 주의분산이 된다. 7. 요구하면 금방들어 주어야 한다.(쉽게 좌절한다.) 8. 자주 또 쉽게 온다. 9. 금방 기분이 확 변한다. 10. 화를 터뜨리거나 감정이 격하기 쉽고,행동을 예측하기 어렵다. -주의결핍 과다행동 장애 아동의 특징들 중 일반적으로 나타낼 수 있는 증상은? - 조직화된 작업을 하는데 어려움을 겪고 지시를 듣고 있지 않다는 인상을 준다. - 쉽게 산만해진다. - 건망증이 심해 보인다. - 부주의하고 충동적인 실수를 저지른다. - 교실에서 종종 소리 지른다. - 집단 상황에서 자신의 차례를 기다리는데 어려움을 겪는다. - 교사나 부모의 요구 등 지시 따르기를 제대로 못한다. - 숙제 및 준비물을 못 챙긴다. - 약속을 잘 지키지 못한다. - 소지품을 잘 잃어버린다. - 정리 및 마무리를 잘 못한다. - 때로 호기심과 질문이 너무 많고 못 참는다. - 말이 많고 쉴새없이 무언가 하고 있다. - 대화도중 끼어 들고 예의 없이 말참견을 한다. - 상대방 약점이나 싫어하는 것을 눈치 없이 마구 말한다. - 예의 없고 자기 멋대로 행동하는 하는 듯 보인다. - 같은 연령의 또래 아동과 동일한 시간 내 같은 공간에서 함께 놀이를 즐길 수 없다. - 또래 친구사이에서 인기가 없고 결국 친구들 사이에서 놀림감이 되어 나중에는 사회적 위축된다. - 사회기술이 부족하여 공감능력과 사회성에 장해가 있다고 평가된다. 전문치료를 받지 않는다면? 전문치료를 받지 않는다면 아이는 학업에서 뒤쳐지게 되고 놀이와 다른 사회 활동에서 협동이 되지 않아 또래 관계에서 우정을 유지하기 힘들게 된다. 아동은 성공보다 실패를 더 많이 경험하게 되고 정신건강에 문제가 있다는 것을 인식하지 못하는 교사와 친구들에게 비난받기 때문에 자존심에 상처를 입는다. 주위에서 왕따를 자초하는 느낌을 준다. 연구 결과는 약물이 도움이 될 수 있음을 명백히 보여 준다. 주의결핍 과다행동 장애에서 처방된 약물은 계속되는 평가, 아동을 위한 놀이치료, 정신치료, 가족들을 위한 도움, 교사의 자문 등을 포함한 광범위한 치료 계획의 일부로서 중요한 역할을 담당한다. 만약 아동이 주의결핍 과다행동 장애가 의심되는 행동을 보인다면 정신과 전문의의 진료를 통한 진단 및 정신 전문치료로 학업실패 및 비행 문제등의 심각한 후유증 없이 호전 될 수 있다. 주의력 결합 과잉행동장애(ADHD)의 약물치료 원칙은? - 주의력 결핍 과잉행동 과잉장애 (이후 ADHD로 표기)의 치료는 일차적으로 기본평가 후, 치료를 실시해야 합니다. -약물종류: 중추신경계흥분제-,methylphenidate dextroamphetanine, pemoline ◎ 약물 치료 효과 1) 인지적 효과 각성 및 집중력 증가 2) 행동 효과 충동행동, 과잉행동 호전 ◎ 약물 부작용 - 경미한 부작용 불면증, 식욕감퇴, 체중감소 복통, 두통, 오심, 과민성, 불안 초조증, 많이 우는 행동, 어지럼증 - 장기 부작용 : 성장 지연 - 부작용 대책 : 투약시간 조절(아침 고칼로리 음식, 타약물 변경 투여)