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알코올중독이란 무엇인가? 국립서울병원 김 길 숙 1. 알코올중독이란 어떤 ''질병''일까요? 알코올중독은 의존과 남용으로 구분이 되지만, 통상적으로 알코올중독자라고 부르는 환자의 특징은 술로 인해 자신의 삶에 하나 이상의 문제(가족관계, 경제문제, 직업 등)가 발생함에도 불구하고 계속 마시게 되는 사람을 지칭한다. 즉 사회적 음주자와 알코올중독자의 가장 중요한 구분은 자신의 생활, 즉 삶에 술이 문제를 일으키고 있느냐 아니냐가 중요한 초점이다. ▶ 알코올중독은 ''질병''이다. 알코올중독이 하나의 질환으로 인정받고 치료적 방법이 개발되기 시작한 것은 그리 오래된 일이 아니다. 우선 사회적 음주자의 범위가 광범위하고, 음주는 자신의 의지에 달려 있다고 생각하여 술을 절제하지 못하는 사람은 의지 박약자나 성격장애자 정도로 취급되어 왔다. 그러나 질환이라고 간주되는 이유는 첫째, 분명한 원인(에틸알코올)이 있고, 둘째 질병과정이 분명하며, 셋째 술로 인한 신체적, 정신적인 피해를 초래하고, 넷째 많은 중독자에서 공통적으로 볼 수 있는 증상들이 존재하기 때문이다. 알코올중독을 질환으로 보는 것은 중독의 치료에 있어 가장 기본적인 태도이다. 치료자, 환자 모두 이것을 질환으로 생각하고 받아들여야 한다. 중독자는 사회적 폐인이나 성격이상자라는 사회적 낙인이 팽배해 있는 우리나라에서 자신이 중독자라는 것을 받아들이는 것이 매우 힘든 일이다. 그래서 환자 및 치료자의 인식의 전환은 향후 치료적 동맹과 적극적인 치료 참여에 있어 매우 중요한 사항이다. ▶ 알코올리즘의 특징 "알코올중독은 일차적, 만성적, 진행성의 질환으로 질병의 특징은 음주 조절능력의 상실, 술에 대한 집착, 사고상의 왜곡(부정심리), 술로 인한 나쁜 결과에도 불구하고 마심 등이 있다." 알코올의존 상태에 있는 환자는 신체적 의존과 정신적 의존 두가지 특징을 가질 수 있다. 신체적 의존은 갑자기 술을 중단할 경우 보이는 금단증상의 유무로 나타나고, 정신적 의존은 술이 중독자의 생각, 감정, 활동의 중심으로 작용하게 되는 상태를 말한다. 대부분의 알코올의존 환자는 이 두가지 의존을 공유하고 있다. 알코올중독의 각각의 특징을 살펴보겠다. * 알코올중독은 진행성질환이다. 알코올중독은 치료를 하지 않으면 악화의 경과를 밟게 되는 경우가 대부분이고, 일시적인 호전을 보일 때도 있지만 결국에는 파국에 이르게 되는 진행성의 질환이다. * 치료받지 않으면 죽음에 이르는 병이다. 술을 과도하게 마시게 되면 정신적인 문제뿐 아니라 간경변나 췌장염등 신체적인 심각한 합병증을 일으키고 궁극적으로는 이런 합병증으로 인해 사망하게 될 수 있다. * 알코올증독은 치료 가능한 질환이다. 알코올중독은 완치되었다는 판정을 내리지 못하는 질환이다. 왜냐하면 이 질환 자체가 재발성이라는 특징을 가지고 있기 때문이다. 즉 적절한 치료를 통해 질환의 재발을 방지하는 것이 최선이라는 것이다. 그래서 과거에는 이런 재발성 때문에 난치이고 가망이 없는 병으로 생각하여 초기에 치료를 포기해 버리는 경향이 있었다. 그러나 최근의 종합적인 치료프로그램은 외국의 경우 1년 호전율이 60%에 이르는 좋은 결과를 보이고 있다. 대부분의 환자는 치료 기간중 이나 이후에 조절음주에 대한 미련을 버리지 못한다. 그래서 자신이 술을 적당히 먹고 조절할 수 있는지 시험해 보고자 시도한다. 그러나 이것은 대부분 실패에 이른다. 몇 년의 단주 기간을 가진 환자라도 다시 재발할 수 있다. 그래서 술을 줄여서 마시라든지 조절해 마시라고 하는 조언은 알코올중독자에게는 잘못된 권유이고 항상 완전한 단주를 목표로 하여야 한다. 2. 알코올중독의 단계별 증상 초기에는 술에 대한 내성이 증가하여 마시는 술의 양이 늘어나고, 그로 인해 blackout(필름 끊김)에 잘 빠지고, 술에 집착이 늘고, 술에 대한 대화를 하면 피하고 사소한 스트레스나 감정변화도 술로써 해소하려는 경향이 생긴다. 중기에는 술에 대한 조절능력이 상실되고, 부정심리가 증가하고, 자신에 대해 과대적으로 말하고, 공격성이 증가한다. 그러나 단기간의 단주도 가능하고, 술을 숨기며 혼자 마시려 한다. 말기에는 술을 전혀 조절하지 못하고 폭주하게 되며, 내성의 감소하여 술의 양이 줄며, 도덕적 파괴와 더불어 가치관의 손상이 온다. 두려움, 의심, 환각, 운동기능상실이 동반된다. 3. 알코올중독의 진단 다음 7가지 사항중 1년 기준으로 3가지 이상에 해당되는 경우 알코올의존이라 할 수 있다. (1) 내성이 나타난다 (2) 금단증상이 나타난다 (3) 마음먹은 대로 음주량이나 음주시간이 조절이 안된다 (4) 술을 끊거나 조절하려고 하지만 늘 실패한다 (5) 술을 구하고 마시는데 또는 회복되는데 상당한 시간이 걸린다 (6) 사회적, 직업적 또는 여가선용과 관련된 행동들이 술 때문에 포기될 수 밖에 없다 (7) 지속적이거나 반복적인 정신 또는 신체적 문제를 갖고 있는 상태이면서도 계속 마신다 ■ 국립서울정신병원형 알코올중독 선별검사 환자 보호자 1. 자기연민에 잘 빠지며 술로 인해 이를 해결하려 한다. ( ) ( ) 2. 혼자 마시는 것을 좋아한다. ( ) ( ) 3. 술 마신 다음날 해장술을 마신다. ( ) ( ) 4. 취기가 오르면 술을 계속 마시고 싶은 생각이 지배적이다. ( ) ( ) 5. 술을 마시고 싶은 충동이 일어나면 거의 참을 수 없다. ( ) ( ) 6. 최근에 취중의 일을 기억하지 못하는 경우가 있다. (2회 이상/6개월) ( ) ( ) 7. 대인관계나 사회생활에 술이 해로웠다고 느낀다. ( ) ( ) 8. 술로 인해 직업기능에 상당한 손상이 있다. ( ) ( ) 9. 술로 인해 배우자(보호자)가 나를 떠났거나 떠난다고 위협한다. ( ) ( ) 10. 술이 깨면 진땀, 손떨림, 불안이나 좌절 혹은 불면을 경험한다. ( ) ( ) 11. 술이 깨면서 공포(섬망)나 몸이 심하게 떨리는 것을 경험하거나 혹은 헛것을 보거나 헛소리를 들은 적이 있다. ( ) ( ) 12. 술로 인해 생긴 문제로 치료받은 적이 있다. ( ) ( ) 입원치료 기준점수 : 환자 점수 4점 이상 / 환자 및 보호자 점수 8점 이상 4. 알코올중독의 치료 중독의 치료에 있어 가장 중요한 환자 자신이 치료를 받아들이고 강한 동기를 가지는 것이다. 환자는 중독에 빠지는데 시간이 걸렸듯이 회복이 되는데도 시간이 걸린다는 것을 인지하고 환자가 원하면 항상 도움을 줄 수 있고, 치료를 받겠다고 찾아오면 항상 환영한다는 지지를 하는 것이 중요하다. 알코올중독이 만성질환임을 인식하고 치료자의 지지적인 태도가 시간이 걸리지만 환자에게 궁극적인 도움을 줄 수 있다. 알코올중독은 개인의 심리적, 신체적, 행동상의 문제를 일으킬 뿐 아니라 가족, 직업, 대인관계에 문제를 일으키기 때문에 총체적인 접근이 필요한 질환이다. 치료재활의 기본과제는 단주와 삶의 방식(life style)의 변화이다. 단주는 중독치료의 기본으로 단주가 이루어지지 않은 상태에서는 그 다음의 변화가 유도되기가 어렵다. 단주가 일단 시작되면 다시 재발을 방지하기 위해 자신의 삶의 방식의 변화가 생겨야 한다. 이런 변화를 유도하기 위해 강의, 카운슬링, 집단치료, 중독과 관련된 강독, 자서전, 가족치료 등이 진행된다. 회복은 단지 술의 사용을 중단하는 것뿐만 아니라 새로운 삶의 방식에 맞추어 가는 것을 필요로 한다. 중독자는 개개인의 모든 삶의 분야-가족관계, 직업, 재정, 교육 등-를 다시 만들어나가야 하는데 이 과정 중 새로운 스트레스가 생기게 되고 결국 새로운 적응기술이 필요하다. 회복기의 환자는 이러한 변화의 시기에 희망과 결단이 필요하다. 중독환자가 진정으로 새로운 삶을 이루기 위해서는 각오 이상의 것이 있어야 한다. 새로운 기술과 새로운 접촉을 습득하기 위해서 이에 대한 길잡이가 필요하다고 하겠다. 1) 치료의 단계 ----------------------------------------------------------------------------- 단계 치료목표 방법 치료시설 ------------------------------------------------------------------------------1단계 * 문제의 확인 * 부정심리의 해결 * 의뢰기관 문제확인/ * 치료로 환자유도 * 개인치료 * 병원 중재 2단계 * 술로부터 해독 * 약물치료 * 외래응급시설 해독 * 치료와 재활에 * 신체적 문제치료 * 입원/해독치료 대한 동기강화 * 카운셀링 3단계 * 자아개념의 변화 * 개인 카운셀링 * 입원 및 외래 치료재활 * 성격의 변화 * 재교육을 위한 강의 * 삶의 방식의 변화 * 집단치료 * 신체의 건강회복 * 이완치료 * 영적 카운셀링 4단계 * 재발예방 * 자조집단 * 외래시설 추후관리 * 금주상태의 새로운 * 추후관리 * 중간집 삶의 형태를 강화 * 직업재활 ------------------------------------------------------------------------------ 2) 1단계 : 문제확인 / 중재 방문한 환자를 대상으로 면담할 때 가장 문제가 되는 부분 중 하나가 환자의 부정심리와 이로 인해 치료진이 가지게 되는 부정적인 감정이나 태도이다. 중독자는 한편으로 치료진으로부터 거절당해 계속 술을 마시고 싶은 심리도 있다. 따라서 치료진은 알코올중독을 질환으로 보고 부정심리가 너무 강한 환자에서는 직접적인 술 문제보다 술로 인해 생겨난 문제, 특히 환자의 건강, 직장, 대인관계 등에 먼저 초점을 두고, 환자가 술을 끊고자 하는 동기가 생길 수 있는 부분이 어떤 부분인가를 찾아야 한다. 즉 환자들은 대부분 자신이 누구를 생각하면 내가 술을 끊어야 하는데 라고 생각하는 민감한 부분이 있다. 그 부분이 환자와의 면담에서 실마리를 푸는 부분이 될 수 있다. 그리고 치료진이 술로 인해 환자가 겪는 고통을 이해하고 공감하는 솔직한 태도를 보이는 것이 중요하다. 환자의 거짓말이나 조정에 말려들지 않는 대신 치료진이 느끼는 점을 환자의 건강을 걱정하는 입장에서 비지시적이고, 비판단적이며, 이해하는 입장에서 긍정적인 관계형성을 하는 것이 중요하다. 환자는 자신이 이해받고 있다는 생각이 들면 자신의 죄책감이나 자기멸시감에서 벗어날 수 있다. 이런 상호관계의 증진에 도움을 주는 방법으로는 알코올중독으로 인해 받은 피해에 대해 솔직하게 이야기하고 치료자나 환자동료로부터 피이드백을 방법, 집단치료에 참석하여 이 문제가 나 혼자 만의 문제가 아니라는 점을 느끼고 회복중인 중독자에게서 위안을 받는 것, 가능하다면 환자가 취했을 때 하는 행동을 담은 비디오나 녹음을 들려주는 것 등이 있다. 환자의 문제확인은 전반적인 사회인구학적 특징, 음주력, 술로 인한 심리적, 사회적 문제, 가족력(특히 중독과 관련된 가족력), 교육정도, 직업력, 경제상태, 결혼력, 정신성력, 건강문제, 이학적 검사등이다. 3) 2단계 : 해독기간 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ Standard treatment regimen for alcohol withdrawal ------------------------------------------------------------------ Outpatient Chlordiazepoxide 25-50 mg orally, four times on first day; 20% decrease in dose over a 5-day period Daily visits to assess symptoms Inpatient Chlordiazepoxide 25-100 mg orally four times on first day; 20% decrease in dose over 5-7 days Chlordiazepoxide 25-100 mg orally every 6 hours in addition to standing dose as needed for agitation, tremors, or change in vital signs Thiamine 100 mg orally four times daily Folic acid 1 mg orally four times daily Multivitamin one per day Magnesium sulfate 1 g intramuscularly every 6 hours for 2 days (if status postwithdrawal seizures) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 4) 3단계 : 재활 해독이 끝난 이후 환자들은 본격적인 재활교육에 들어간다. 재활교육은 알코올중독의 회복은 모두 환자 자신의 공임을 확실히 하는 것이 필요하다. 즉 환자 스스로 술을 포기하지 않으면 어떤 도움도 소용이 없고, 병원에서는 어떻게 하면 술을 끊고 생활할 수 있는가 그 길만을 제시할 뿐 그것을 선택하는 것은 환자임을 분명히 하는 것이다. 경우에 따라 환자들은 이 이야기를 병원 치료는 필요 없고 자신이 마음만 먹으면 되지 않느냐 퇴원을 요구하기도 한다. 이럴 때 치료자는 마음은 이미 수없이 먹어 왔지만 번번이 실패한 환자의 경험을 이야기하면서 그냥 결심으로는 어렵고 마음을 어떻게 가져야 회복이 되고 더불어 이 마음이 행동으로 전환이 될 때야 비로소 효과가 있음을 강조하는 것이 중요하다. 재활의 기본과제는 단주와 삶의 방식(life style)의 변화이다. 단주는 중독치료의 기본으로 단주가 이루어지지 않은 상태에서는 그 다음의 변화가 유도되기가 어렵다. 단주가 일단 시작되면 다시 재발하지 않기 위해 자신의 삶의 방식의 변화가 생겨야 한다. 이런 변화를 유도하기 위해 강의, 카운셀링, 집단치료, 중독과 관련된 강독, 자서전, 가족치료 등이 진행된다. (1) 강의 중독과 관련된 강의로 다음과 같은 항목이 주제로 다루어진다. 1. 술과 그 효과(신체적 정신적 합병증등) 2. 질병으로써의 중독 3. 부정심리 4. 알코올중독으로 인한 심리적 변화 5. 마른주정 증후군 6. 회복과정중의 문제(재발예방 포함) 7. 영적인 삶 8. 대화 기술 및 감정 표현의 방법 9. 가족문제 10. 스트레스 대응전략 (2) 집단치료 알코올중독 환자에 있어 집단치료는 매우 큰 효과가 있다. 특히 처음 부정심리가 강한 환자에서 같은 중독자의 경험의 공유나 공감, 또는 직면은 큰 도움이 될 수 있다. 집단치료는 정해진 주제에 따라 치료가 진행될 수도 있고 또는 중독과 관련된 서적을 함께 읽고 토론하는 것도 한 방법이 될 수 있다. 집단치료에서 다루어질 수 있는 주제로는 다음과 같은 것이 있다. 1. 술로 인해 발생한 피해-신체적, 사회적, 가족, 재정, 교육적 분야 2. 가장 술을 마시고 나빴던 상황 3. blackout과 사고 4. 과장된 행동(grandiose behavior) 5. 통제력상실 6. 비이성적이고 파괴적인 행동 7. 술에 대한 집착(preoccupation) 8. 무력함(powerlessness) 9. 부정(denial) 10. 보편적 가치관을 어김 11. 단주생활의 문제 12. 단주생활의 유지방법 (3) 가족치료 알코올중독자는 자신뿐만 아니라 환자와 함께 살고 있는 가족에게도 상당한 피해를 초래한다. 그래서 가족은 실제로 술을 마시고 있지 않지만 술로 인해 희생당하고 있기 떄문에 공동의존자라고 불린다. 공동의존은 주변의 중독자의 이상행동에 대한 정상적인 반응이다. 즉 공동의존은 중독에 있어서 파트너가 된다는 것을 의미한다. 공동의존은 중독자와 함께 살면서 감정을 드러내거나 개인적인 문제를 공개적으로 이야기하는 것을 봉쇄당한 삶에 오래 노출됨으로 인해 생겨난 감정적, 심리적, 행동상의 특징을 이야기한다. 이 공동의존은 보호자가 자신의 삶에 건강하지 못한 형태로 대처하게 만든다. 그래서 중독자가 술을 끊더라도 중독자가 계속 술을 마시도록 부적절하고 파괴적인 역할을 무의식적으로 하게 된다. 이런 공동의존은 가족을 고립시키고, 우울증에 빠지게 하고, 심리적/신체적 질환, 자살기도에 이르게도 한다. * 가족들이 취해야 할 행동 - 중독이 병임을 알아야 한다. - 그리고 그 사실을 받아들여야 한다. - 받아들임을 내재화하여 감정과 행동으로 옮겨지게 하라 - 항상 차분하고 인내심이 있는 상태로 자신을 유지하라 - 중독은 오랜 기간에 걸쳐 생겨나듯 회복도 하루 아침에 이루어지는 것이 아님 을 인식하라 - 환자의 재발을 차분하고 이해하는 마음으로 받아들이도록 노력하라 - 환자를 정상인으로 취급하고 가족의 활동에 참석시켜라 - 당신이 믿는 사람과 문제와 느낌들을 공유하라 - 중독은 전문적인 치료가 필요한 진행성 질환임을 이해하라 * 가족들이 하지 말아야 할 행동 - 술을 감추지 말라 - 환자가 취한 상태에서 논쟁하지 말라 - 술 마시는 것을 정당화하지 말라 - 당신의 약점을 이용하는 중독자의 행동을 받아들이지 말라 - 술마시고 생긴 문제를 대신 책임져 주지 말라 - 중독자가 하는 맹세를 받다 들이지 말라. 그는 병을 가진 환자로 맹세를 지키 기 어렵다. - 환자를 벌주거나 위협하거나 매수하거나 감정적 호소로 매달리거나 하지 말라 - 술중독자의 부적절한 행동에 죄책감을 가지지 말라 (4) 기타 프로그램 1. 자서전 환자는 자신의 삶의 경험을 다른 사람과 나누도록 격려되어 질 필요가 있다. 입원후 보름째날 정도 자서전 시간을 가지는 것이 좋은데 이것은 다른 환자와 친해질 수 있고 자신을 드러냄으로써 편안함을 느낄 수 있기 때문이다. 작성지침은 다음과 같다. - 당신이 태어나서 아동기, 청소년기, 현재까지의 중요한 일들을 기술한다 - 언제부터 술을 마셨고 사용한 형태는 어떠했는지 밝힌다. - 술로 인해 생긴 신체적, 감정적, 직업적, 사회적, 가족 생활의 피해를 공유하라 - 어떻게 현재의 병원에 들어왔고, 처음 병원 온 감정과 현재의 감정을 기술한다 2. A.A. 참석 입원기간중 A.A를 참석하도록 권장하여 현재뿐 아니라 퇴원후 회복에 도움이 되도록 한다. A.A참석은 환자의 장기 회복율과 밀접한 관계가 있는 부분으로 매우 중요하다. 3. 묵상의 시간(아침) 아침에 일어나 마음을 편안히 하고 그날의 계획과 더불어 다음의 사항을 되새기면서 하루를 준비한다 - 오늘을 주시하라. 어제는 지나갔고 내일은 오지 않았으니 오늘의 계획을 세우고, 평안함과 확신과 행복을 얻으라 - 첫잔을 받지 말라 - 인내심을 기르자 - 다른 사람과 마음을 공유하자 - 다른 사람의 장점을 보자 4. 일기쓰기와 명상록(저녁) 그날의 삶을 되돌아 보고 하루의 일과에서 느낀 감정을 정리한다. 자신이 이룬 작은 일에도 기뻐하고 해결할 수 없었던 일에 대한 미련을 버리고 마음을 평온히 한다. 5) 4단계 : 추후관리 추후관리는 재활치료이후 단주상태를 계속 유지하려는 환자에게 제공되는 모든 서비스를 말한다. 이러한 것에는 지속적인 외래치료, A.A참석, 직업상담같은 보조적인 서비스에 환자를 의뢰하는 것, 사후관리센터 등이 포함된다. 사후관리는 긍정적으로 삶의 태도를 바꾸는 것에 대한 욕구를 강화시킨다. 회복은 단지 술의 사용을 중단하는 것 뿐만 아니라 새로운 삶의 방식에 맞추어 가는 것을 필요로 한다. 중독자는 개개인의 모든 삶의 분야-가족관계, 직업, 재정, 교육등-를 다시 만들어나가야 하는데 이 과정 중 새로운 스트레스가 생기게 되고 결국 새로운 적응기술이 필요하다. 회복기의 환자는 이러한 변화의 시기에 희망과 결단이 필요하다. 중독환자가 진정으로 새로운 삶을 이루기 위해서는 각오 이상의 것이 있어야 한다. 새로운 기술과 새로운 접촉을 습득하기 위해서 이에 대한 길잡이가 필요하다. 아래는 환자가 숙달되도록 배워야하는 문제들을 적어놓았다. -재발은 매우 중요한 문제로 재발은 매우 고통스럽고 환자와 가족, 친지들을 혼란스럽게 만들 수 있다. -술을 마시던 때와 같은 환경으로 돌아가는 것은 단주생활을 위협한다. -환자가 경험하는 부정적인 감정들은 회복에 있어서 문제들을 야기한다. 그러므로 ''죄의식'' ''수치'' ''분노'' ''비통'' 등의 감정은 반드시 해결되어야 한다. -회복기 환자들은 고위험상황을 다룰 줄 알아야 하고, 술 마시라는 권유를 거절할 수 있어야 한다 -환자들은 스트레스에 안전하게 반응하는 것을 배워야 한다 -환자들은 삶의 새로운 방식에 대해 배우고 새로운 인생의 가치를 만들어야 한다 -회복기 환자는 술에 의존하지 않고 인생을 충족시키는 것을 배워야 한다 -환자는 자신이 자주 부딪치게 되는 문제들을 이겨낼 수 있게 확신을 주고 힘을 부여하는 자신보다 위대한 힘의 존재를 믿음으로써 정신적인 회복을 확립시켜야 한다 -또한 가족들은 환자가 이전의 상태로 돌아가는 것을 받아들이는 것이 힘들 수 있다. 그러므로 가족도 화복이 되도록 도움을 받아야 한다. 4. 치료팀의 요건 -술이나 약물을 남용하지 않아야 한다 -너무 많은 해결되지 않은 갈등을 가지고 있어서는 안 된다 -도박을 해서는 안 된다 -뇌물에 약해서는 안 된다 -이성관계에 문제가 없어야 한다 ; 직원을 채용하기 이전에 지원자에 대한 전반적인 조사가 필요한데 특히 위의 사항에 대한 것이 필요하다. 안정적인 직업기록과 결혼생활, 원만한 인간관계는 지원자의 필수 불가결한 요소이다. ; 치료팀은 정신과의사, 내과의사, 임상심리사, 사회사업가, 직업치료사, 간호사, 병동직원으로 구성되고, 주로 중독분야에 대한 임상심리사나 사회사업가가 프로그램을 진행하고 의사는 전체적인 활동을 조정하고 감독한다. 그리고 동반된 신체적, 정신적 합병증이나 문제를 의사들이 다루어준다. 5. 참고서적 1) 익명의 알코올중독자(AA출판) 2) 12단계 12전통(AA출판) 3) 온전한 생활(AA출판) 4) 회복에 이르는 길(하나의학