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정신분열병 치료에서 위기중재의 전개과정 1950년대부터 발전되어 온 위기중재 이론은 1970년대에 들어서면서 지역사회 정신보건의 중요한 수단으로 자리잡기 시작하였다. (1) 위기중재팀 (crisis team) 일반적으로 개인치료보다는 적은 숫자의 다양한 영역의 전문가들로 구성된 치료팀이 복잡한 상황에서의 치료에 더욱 유효하다. 위기들은 수시간 내에 정신과적 평가와 약물치료의 시작, 가족에 대한 개입 및 지지체계의 구축, 일 대 일의 상담, 동료의식과 지역사회 내의 다양하고 필요한 자원을 동원하고 확인해서 필요한 서비스를 제공할 수 있다. 이 치료팀에는 대개 정신과의사, 간호사, 임상심리사, 사회복지사, 정신과 관련 전문가 등이 포함된다. 위기중재의 결과 1980년대의 주립 및 국립 정신병원의 평균 입원기간은 3주가 되었다. 병원의 장기입원이 환자의 주체성에 손상을 가져오고, 수용화라는 심각한 퇴보를 가져오게 된다는 점에서 위기중재 프로그램은 병원 입원의 대체 프로그램으로까지 발전하게 되었다. 병원의 입원은 환자의 의존성을 증가시키고 의학적 모델에 복종을 강요하며 환자의 독립성을 키우는데 실패하여, 결과적으로 결정력과 자율성마저 상실하게 하고, 더 심한 경우에는 정상사회로의 재진출을 매우 망설이게 만들기도 한다. 위기중재 프로그램들 및 지역사회 관리로 인해 Wisconsin 주에서는 18%의 환자만이 병원에 입원하고 나머지는 지역사회 내에서 치료받게 되었다. 물론 탈원화를 촉진시킨 가장 중요한 요소의 하나는 경제적으로 볼 때 입원보다 비용측면에서 효율적일 것이라는 예측이 작용하기도 하였다. (2) crisis residential program 급성 정신분열병에 대한 지역사회 치료가 발전되면서 가정과 같은 환경을 지닌 residential program이 개발되었다. 1976년 La Posada Program은 San Francisco에서 halfway house model에 crisis team을 이용하기 시작하였다. (3) crisis oriented day treatment 그 동안의 낮치료 프로그램은 장기치료 및 종료시점이 없는 개방성 구조 (open ended setting)였으나 점차 급성 정신질환 상태에 있는 환자들을 위한 단기치료 모델 (shorter term model)로 바뀌어가고 있다. (4) techniques for crisis intervention in schizophrenia 초기의 위기조정 기법은 재앙, 천재지변 등의 극히 제한적 상황에서만 적용되었으나 기법이 발전하면서 일반적인 상황과 정신분열병 환자에게도 적용가능하게 되었다. 그 기본원칙으로는, ① 현재의 문제점들에 초점을 둔다. (focus on current problems) ② 현실지향적이다. (reality orientation) ③ 적극적인 치료적 자세를 취한다. (active therapeutic stance) ④ 새 적응기제를 발달시킨다. (development of new adaptive mechanism) ⑤ 가족과 사회지지망을 다룬다. (dealing with families and social networks) 다음은 흔히 사용되고 있는 위기중재 치료의 방법들을 요약한 것이다. 가. 평가 (assessment) 위기중재에서의 급성 정신분열병에 대한 평가는 입원환자를 평가하는 방법과는 여러 면에서 다르다. 즉 치료과정이 상대적으로 짧고 가능한 한 빨리 시작되어야 하기 때문에, 첫 면담에서 문제의 요약이 이루어져야 하며 첫 24시간 내에 치료계획이 수립되고 치료가 시작되어야 한다. 그러므로 초입면담 (intake interview)에서 환자의 주된 문제를 토론하고 확인할 수도 있다. 대략 2시간 정도 걸리는 초입면담은 치료과정 중 가장 강력한 과정의 하나가 된다. 즉 초기면담을 통해 환자를 치료에 개입시켜야 하고 치료적 동맹 (therapeutic alliance)의 기초가 이루어져야 한다. 나. 약물치료 (medication) 위기중재를 효과적으로 정신분열병 환자에게 적용하기 위해서는 항정신성 약물이 사용되기도 한다. Phenothiazine이 가장 많이 사용되며 사고의 왜곡, 파괴적 행동을 진정시키는데 유용하다. 종종 수면의 부족이 psychotic disorganization을 초래하기 때문에 수면문제를 신속히 해결해 주는 것도 중요하다. rapid tranquilization이 필요함에도 불구하고 위기중재에서의 용량은 병원 입원환자에 사용되는 용량의 25-50% 수준을 사용하는 것이 일반적이다. 그 이유는 ① 환자가 치료 프로그램에 좀 더 적극적으로 참여해야 하기 때문이며 ② home like residential crisis treatment에서는 환자의 주변환경 자체가 진정효과 (calming effect)가 있기 때문이다. 다. 기대와 임상적인 변화 (expectation and clinical change) 치료자, 프로그램, 치료적 공동사회에 대한 환자의 기대감은 정신질환의 치료경과에 중요한 영향을 미친다. 예를 들어 crisis foster home에서의 환자는 자동적으로 병원에 적합한 행동보다는 집에서 적합한 행동을 하게 되는 것이다. 그들은 손님이 아니라 집에서의 주인과 같은 느낌을 가지게 되며, 또한 그들은 자동적으로 자신의 영역을 유지하기 위한 책임감을 지니게 된다. 실제로 이러한 변화들이 San Francisco의 residential program에서 증명되었다. 라. 시간의 제한 (time limits) 위기중재의 중심원칙 중 하나는 그 기간이 매우 짧다는 점이기는 하지만, 이는 치료환경과 expectation에 의해 상호 보완될 수 있다. 입원치료에서는 급성 정신분열병의 episode가 가라앉는데 수주의 시간이 걸리지만 위기중재에서는 수일 내에 해결되어야 한다. 위기중재에서의 시간적 제약은 제한된 시간 내에 필요한 목표를 달성하도록 촉진하는 역할을 하는데, 즉 치료자와 환자가 함께 작업함에 있어 시간제약이라는 조건이 촉진제 역할을 한다. 마. 치료의 강도 (intensity) 제한된 시간 내에 치료가 이루어지기 위해서는 많은 양의 작업이 단기간 내에 이루어져야 한다. 따라서 환자에 비해 많은 수의 치료자가 필요하다. 그 예로 Thomas가 창안한 ''structured day'' program을 들 수가 있다. 그는 고객의 시간을 하루종일 다양한 상호작용에 관여하도록 계획하였다. 즉 치료집단과의 하루 4-5시간의 스케쥴 이외에도 재정 및 거주 등의 문제 등 생존과 연관된 문제를 지역사회 내에서 해결해 보도록 수시간의 계획을 수립하여 시행하였다. 실제로 보면 낮시간 동안의 높은 수준의 활동량은 어떤 면에서 병적인 rumination을 억제하고 방해하는 효과가 있다. 즉 체계적이고 적극적인 일상생활에 참여시키면 disorganized thinking과 우울사고를 대치할 수 있다. 바. 위기중재팀 (crisis teams) 위기중재팀은 제한된 시간 내에 다양한 서비스를 제공하기 위해 다양한 분야의 사람들로 구성되는 것이 좋다. 여기서 정신과의사는 다른 멤버들과 함께 참여하여 계획수립 및 training과 supervision을 담당하게 된다. 특별한 자격증이 필요하지는 않지만 중요한 점은 한사람 보다는 한팀으로 작용할 때 제공가능한 서비스가 더욱 많아진다. 사. 비전문인력의 활용 위기중재팀이 효과적으로 활동하려면 비전문인력을 잘 활용해야 한다. 어떤 위기중재 프로그램에서는 90%가 비전문인력들로 구성된다. 비전문인력의 역할은 그들의 과거경험, 능력 및 수련경험에 따라 결정된다. 비전문인력은 통상적으로 개인이나 집단의 counsellor로서도 기능하며 지역사회 내의 agency와 협력하여 서비스 업무를 도와주는 역할을 하기도 한다. 이들을 활용하는 가장 중요한 이점은 환자와 동일한 사회문화적 경험과 identity를 공유하고 있다는 것으로, 매우 강하고 빠른 공감적인 관계를 이루게 해준다. 따라서 이런 사회문화적 장벽의 손쉬운 극복이 제한된 시간의 특성을 지닌 위기중재를 가능하게 하는 핵심요소가 된다. 같은 성별이거나 같은 인종적 배경이 없으면 어떤 경우는 위기 자체를 이해하지 못하게 되는 경우도 있다. 특히 가족문제는 가족간 상호관계의 독특한 측면을 이해할 수 없으면 문제 자체를 다루는 것이 불가능하므로 더욱 중요하다. 아. normalizing environments versus institutions 정신분열병 환자에 있어서 가장 혼란스런 환경은 입원이다. 환자가 정신병적 상태에 있게 되면 그들은 주변세계를 매우 두렵고 공포스럽고 괴이한 것으로 인지한다. 따라서 그들은 주변환경이 보다 안전하고 예측가능한 상태가 되길 원한다. 그러나 입원은 이런 욕구를 충족시킬 수 없고 문제를 복잡하게 만든다. 반대로 집과 유사한 환경에서 치료시에는 빠른 안정효과를 나타내게 되며, 더욱이 residential setting은 normalizing expectation을 일으킨다. 따라서 위기중재와 residential treatment를 복합 활용할 때 회복의 효과는 더욱 촉진된다. 즉 일상생활과 동일한 상황을 제공함으로써 identity stabilizing effect를 통해 reintegration 됨으로서 회복을 더욱 촉진시킬 수 있다. 만일 일시적 혼란이 있다 하더라도 직업을 유지할 수 있는 정신분열병 환자라면 짧은 기간의 치료로서 해결될 때 직장을 잃게 됨으로써 발생하는 상황의 악화를 막을 수 있다. 자. 위험행동의 조절에 관한 계약 입원을 대치하는 시설들 즉 가정이나 아파트 등은 자신을 해칠 수 있는 기회 예를 들면 칼 등에 환자를 쉽게 노출시킨다. 행동에 대한 환경의 영향 및 약의 진정효과가 제공됨에도 불구하고 일부 환자들은 자기파괴적 충동과 난폭성의 충동을 지니고 있게 된다. 이런 경우 치료자와 환자 사이의 개인적인 계약이 도움이 된다. 이 약속은 환자들이 신뢰하는 치료자와 자발적인 서면약정에 의해 이루어진다. no violence (또는 no suicide) 계약서의 내용에는 ⓐ 난폭행동을 하고자 하는 충동이 일어나는 즉시 치료진에게 얘기할 것. ⓑ 프로그램이 진행되는 동안에는 난폭해지려는 충동을 행동화하지 않을 것 등이 일반적으로 포함된다. 환자와 그런 약속을 하게 되면 물론 상담자는 환자의 의지와 약속을 수행할 수 있는 능력이 있는가를 평가하여 입원여부를 결정해야 한다. 이렇게 함으로써 자발적인 조정능력의 향상이 상당히 증가되지만 적은 수에서는 residential setting에서의 조절이 실패할 수도 있다는 것을 알고 있어야 한다. 차. 치료계획 (treatment planning) 대부분의 치료과정은 문제확인, 문제해결, 치료계획 전반에 걸쳐 환자의 적극적 참여가 전제가 되어야 한다. 따라서 환자의 참여가 주요 치료목표의 하나가 된다. 위기중재 팀의 멤버 중 특정한 사람이 case coordinator counselor로서 정기적으로 환자의 참여를 권유하는 역할을 해야 한다. 어떤 residential program에서는 morning group meeting을 주도해서 그 날의 계획을 알리고 수정한다. 여기서 치료진들은 자신의 역할이 환자에게 권한을 주는 것이라는 사실을 기억해야 한다. 처음에는 이러한 권한 및 책임이 환자에게로 이동되는 것이 치료자 자신의 권한과 가치가 위협받는 것으로 느껴질 수도 있다. 카. initiation of alternative coping mechanism 문제가 확인되고 나면 곧 문제해결 과정으로 넘어가게 된다. 예를 들어 가족문제라면 가족치료가 유효할 것이며 재정문제라면 적절한 사회기관과의 연계나 소개가 타당할 것이다. 이러한 새로운 해결책의 시도는 환자가 프로그램이 끝나지 않은 상황에서 시작하는 것이 프로그램 종결 후에 시행함으로서 일어나는 치료탈락 등의 문제를 감소시킬 수 있다. 이런 중복된 서비스는 퇴원에 의한 충격을 감소시키며 지역사회로의 순조로운 전환 및 적응을 촉진시킨다. 타. 종결 (termination) 위기중재는 단기간에 이루어지므로 separation은 중요한 정신병리의 한 측면으로 작용한다. 따라서 치료과정에서 종결이 다루어져야 한다. 치료의 강도가 강하므로 비록 짧은 기간이지만 환자는 위기중재팀 또는 특정 staff member와 강한 결속력이 생기게 된다. 특히 환자가 실생활 환경으로 돌아가서 초기 적응력에 혼란이 오게 되면 종결이 매우 어려워지므로, 이런 상황을 최소화하기 위해 crisis program이 진행되는 과정에서 퇴원 후 치료에 대한 준비과정을 시작해야 한다. 물론 지속적인 after-care도 이런 전환과정에서의 심각성을 낮추어 준다. (지역사회정신보건 사업 기술지원단 ''''정신보건 사업''''에서 인