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급성 정신분열병을 위한 위기중재 프로그램(crisis intervention program for acute schizophrenia) (1) crisis residential treatment - LA Posada 1977년 LA Posada는 San Francisco에서 10병상의 crisis residential treatment program을 시작하였다. 평균 재원일은 9일이었으며, 최대 2주일을 넘기지 않았다. 프로그램은 위기중재 이론과 social rehabilitation model에 기초를 두었다. 그 기본이 되는 모델은 half-way house였으며, 1940년 영국에서 시작된 프로그램이다. 즉 병원에서 사회로의 복귀과정을 정상화시키는 normalizing milieu로써 가정을 이용하였다. half -way house는 퇴행과 의존적 행위를 억제하고 독립적인 기능수행을 촉진시킨다. 이 프로그램은 경제적 측면에서도 입원보다 57%의 경비절감 효과를 가져왔다. 처음에는 심한 만성 정신질환자를 대상으로 하였으며 그들은 적어도 이전에 4회 이상의 입원경력이 있던 환자들이었다. LA Posada는 환자를 지역 거주지 내에 생활시키고 일반인들과의 구분이 안되도록 배려하였으며 치료진들도 그들 이웃에 거주하였다. 프로그램에 들어가기에 앞서 주거 대상자들은 그들의 주거공간에 대한 책임과 집안청소 및 요리에 대한 책임에 관하여 교육을 받게 하였다. 낮에는 치료진 대 환자의 비율을 1 대 3 정도로 높게 유지시켰으며 이 비율은 intensive program 유지에 필요한 최소의 인원이라고 판단된다. 낮시간 동안은 개인상담, 가족치료 및 집단치료가 혼합되어 이루어졌으며 그 외 추가 치료활동이 있기도 하였다. 다른 activity들로는 주로 집을 떠나서 혼자 또는 동료들과 치료자를 방문하거나, 가족방문, 자신의 주거지 물색 등 생존과 연관된 내용들에 관한 숙달 프로그램이었다. 이러한 activity들은 환자들이 지역사회 내에서 독립적인 기능을 수행하는 학습효과를 제공할 뿐 아니라 퇴원에 대한 준비도 되는 것이다. 마찬가지로 집단치료에서도 group process 자체보다는 곧 다가올 퇴원에 대한 계획수립과 퇴원 후의 계획에 더욱 중점을 두었다. LA Posada에서의 주거경험은 전공의들에게 매우 중요한 성공적 적응의 요소로 작용하였다. 물론 거주기간 동안 intrapsychic issue에도 상당한 배려를 하였다. 즉 실제 생활환경에서의 기능에 초점을 두고 이것의 역동적 연관성에 대해 토론하기도 하였다. 개인상담은 주로 치료계획에 주안점을 두었으며 환자가 같이 계획수립에 참여토록 하였다. 거주자들은 LA Posada에서 입원한 것이 아니라 집에 있는 듯한 느낌을 가지게 됨으로써 더욱 강력한 도움을 받을 수가 있었다. 프로그램 중 개인적 관심과 연관된 것은 매우 적었으며 주로 개인의 욕구나 거주자들과 프로그램 사이의 연대감을 향상시키는 내용이었다. 수년 후 재입원 사례가 발생한 것은 물론이지만 그들도 재입원시 병원보다 LA Posada를 이용하기를 더 원했다. 병원으로의 재입원을 피했던 주원인은 그들의 identity나 self-esteem 및 자율성이 LA Posada에서 덜 손상받았기 때문이었다. (2) family crisis therapy Kaplan 등은 1964년 Colorado psychiatric hospital 내에 가족치료소를 세우고 가족들을 위한 위기중재 치료를 시작하였다. family crisis model에서 보면 환자의 붕괴는 위험한 생활 사건들을 가족들이 다루는데 있어 실패함으로써 위기가 일어나게 되고 결국에는 개인의 붕괴가 일어나게 된다는 것이다. 위기중재 치료는 외래 및 가정에서 동시에 시행된다. 정신과의사, 임상심리사, 정신보건 사회복지사, 정신보건 간호사 및 두 명의 성직자가 서비스를 제공하였다. 내용은 통상 3주가 걸렸으며 5회의 가정방문과 몇 번의 전화상담으로 이루어졌다. 가족 위기중재에 주안점을 두었으며, 가족 중의 정신질환자가 희생양이 되지 않도록 가족을 도와주는데도 초점을 맞추었다. 증상의 완화를 위해 약물사용도 고려하였고, 위기를 해소시키고 기능을 회복하기 위한 책임이 각 가족에게 주어졌다. 이런 지시적이고 지지적인 접근은 매우 빠른 효과를 보여서, 수시간 또는 수일 내에 위기극복이 가능하였다. (3) crisis foster home (4) inpatient 72 hr. crisis treatment unit 비록 정신분열병 치료에 위기중재가 매우 광범위하게 이용되긴 하지만 일부 환자에서는 불가피하게 입원을 필요로 한다. Connecticut Mental Health Center에서 개발된 입원치료 프로그램은 72시간의 intensive intervention 후 30일간의 외래치료를 기본원칙으로 한다. 5개의 bed로 구성되어 매우 소규모로 운영되었으며 ETU (emergency treatment unit)로 이름 붙여졌다. 1년에 450명 정도의 환자가 치료받았고, 이중 80%가 외래치료로 이행하였으며 나머지 20% 만이 다시 장기치료를 위해 입원을 선택하였다. 치료팀은 다양한 인력들로 구성되었고 매일 counseling session과 group, planning meeting 등을 시행하였고 가족치료도 병용하였다. 72시간 후 환자와 치료팀간에는 강한 연대감이 형성되었다. 이런 연대감은 환자가 외래환자로 치료자와 계속 치료를 유지하느냐 장기치료를 위해 다른 병원으로 후송을 원하느냐를 결정하는데 중요한 역할을 하게 되었다. 많은 환자들은 crisis team과의 종결을 피하기 위해 외래환자로 남아 있기를 원하며 스스로 준비를 하게 되었다. 이것이 통상적인 병원에서의 관행인 퇴원이 곧 종결이며 이로 인해 일시적인 퇴행까지 일으키게 되는 상황과는 매우 대조적인 현상이었다. 치료 프로그램은 병원치료에서의 부정적 요소인 institutional, personal element를 제거하기 위해 노력해야 한다. (지역사회정신보건 사업 기술지원단 ''''정신보건 사업''''에서 인용) 위기상태의 환자가 입원 중 자신을 환자로 인식하는 identity 장애현상을 막기 위해 잘 복종하는 얌전한 환자이기 보다는 자율성과 책임감을 강조하였다. 자율성을 촉진하기 위해 치료계획과 모든 결정에 환자가 참여하도록 유도하였다. 몇몇 동성애적 공황상태와 같은 응급상황이나 파괴적 상황 이외에는 자신들의 사례에 대한 staff discussion에도 참여가 허용되었다. 즉 환자들은 수동적인 수혜자가 아니라 적극적인 참여자로서 기능한 것이다. 72시간이라는 짧은 시간은 또한 환자에게 자신이 환자라고 여기는 patient identity의 형성을 억제하는데 유효하였다. 치료 프로그램은 주로 병원 외부세계의 문제점들을 해결하는데 초점을 맞춤으로써, 환자의 관심이 지속적으로 병원 외부세계가 있도록 유도하였다. 물론 필요에 따라서는 rapid tranquilization이나 가족치료도 시행되었다. (5) crisis day treatment - partial hospitalization 비록 낮치료가 장기치료의 한 유형이지만 intensive crisis intervention에서도 유용하게 적용될 수 있다. 1970년대 San Francisco에서 이 모델이 개발되었으며 약 3주의 시간이 소요되는 프로그램이며 한번에 한해 추가치료가 허용되었다. 여기에는 다른 치료 팀과는 달리 occupational therapist와 recreational therapist와 목사가 포함된다. 매일 45분 간의 morning group meeting으로 치료팀과 환자가 함께 참여한다. 여기서는 지난 24시간의 진행과정에 대해 검토하고, 가족문제, 생존에 관한 문제, 개인의 갈등, 투약 및 지역사회 문제 등에 관해 검토한다. 또한 하루 일과 후 각 팀의 staff는 환자에 대한 검토를 한다. 이러한 두개의 meeting이 이 프로그램의 중요 골격을 이루고 있다. 물론 개인적인 상담이 일주일에 수회 제공되며 필요에 따라 매일 시행되기도 한다. 또 다른 치료요소로는 active day treatment program으로 occupational treatment, music, outing, 집단치료 등이다. 여기서는 주거, 재정, 가족과 관련된 업무 및 정상 행동에 관한 문제가 다루어진다. 이 치료의 제한점은 주말 및 저녁 이후에는 기능이 정지된다는 점이다. 따라서 지역정신보건 센터와의 긴밀한 유대 관계가 필요하다. 그렇지 못한 상태에서는 on-call staff의 지정이 유효할 수도 있다. 24시간 유용한 프로그램이 아니므로 심한 환자를 다루기에는 어려운 제한점이 있다는 것을 염두에 두어야 한다.