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후회는 너무 늦게 찾아온다!
국립서울병원 중독정신의학센터

[병적도박이란?]
우리나라에는 명절 때 친지들이 모여앉아 화투를 치는 모습은 어디서나 흔히 볼 수 있는 모습입니다. 복권의 경우에도 과거에는 주택복권 한가지였던 것이 점차 다양한 복권이 나오고 있으며 경마, 경륜, 경정 등에 많은 사람들이 몰리고 있는 실정입니다. 최근에는 내국인 출입 카지노가 개장이 되는 등 다양한 형태의 도박이 우리 생활 깊숙이 퍼져 있다고 볼 수 있습니다.

오늘날 도박은 세계 대부분의 나라에서 많은 사람들이 접하는 일상적인 활동이 되었으며, 도박을 합법화하고 허용하는 사회적 경향이 강해지면서 병적 도박 인구 또한 급증하는 추세에 있습니다. 병적 도박 유병율이 미국에서는 1.4%1) 캐나다에서는 1.7%2) 호주에서는 7.1%3)에 이른다고 보고되고 있습니다. 우리나라의 경우는 약 1%13)라고 보고 있습니다.

[도박중독은 뇌의 질환이다.]
도박이 심각한 사회문제인 것은 한 개인의 문제로 끝나지 않고 가족에게 엄청난 고통을 안긴다는 것입니다. 더 나아가 도박자금을 마련하기 위해 강도, 폭력 등 각종 범법행위로 이어질 가능성이 많다는 점이지요4). 최근 국내에서도 병적 도박이 한 개인의 문제를 넘어 가정과 사회에 무서운 결과를 초래한다는 사회적 인식을 바탕으로 병적 도박에 대한 관심이 높아지고 있으나, 아직도 병적 도박을 약물중독이나 알코올중독처럼 신경정신과적 전문치료를 요하는 질병으로 인식하기보다는 무서운 사회병폐의 한 형태로만 생각하는 분위기가 있습니다.이는 첫째로 병적 도박 중독자가 정신건강 기관이나 병원을 찾는 경우가 드물며, 둘째로 기술적인 기초조사를 등한시하는 연구풍토, 셋째로 병적 도박 중독자들이나 일반인들 모두 병적 도박을 치료의 대상으로 인정하지 않고 최종적인 파탄에 이를 때까지 도박의 심각도 를 과소평가하거나 단순히 개인적 책임감이나 통제력의 문제로 돌리는 경향이 강하기 때문으로 보입니다5)

미국 정신의학회 에서는 1980년 처음으로 정신장애 진단 및 통계편람에 병적 도박이라고 하는 병명을 충동조절 장애로 공식적으로 분류, 포함하였습니다6). 그러나, 병적 도박은 행동에 대한 조절을 점차적으로 못한다는 점, 행동에 대한 집착, 고양된 상태를 추구, 내성 발생, 금단 증상, 스트레스나 우울한 시기에 그런 활동이 증가한다는 점, 그리고 불운한 결과에도 불구하고, 도박 행동이 지속된다는 점이 알코올 등 약물사용 장애와 유사한 점이 많습니다7)-8). 1994년 미국 정신의학진단기준 제4판(DSM-IV)에서도 병적 도박을 충동조절장애의 범주에 넣고 있지만, 병적 도박을 진단하는데 기준이 되는 증상들은 알코올 등 약물사용 장애의 진단기준이 되는 증상들과 거의 유사한 증상들을 제시하고 있습니다. Lesieur9)는 병적 도박의 이런 특성을 설명하기 위해서 병적 도박을 행동화하는 것에 대한 중독성 질환(addictive disorder)라고 개념화 하였습니다. 병적 도박은 우울증과 알코올중독, 자해, 자살사고 및 자살시도 등의 사회병리와 정신병리가 동반10)될 뿐 아니라, 병적 도박과 알코올중독을 포함한 중독성 질환들은 공통된 유전적 요소를 가지고 있다는 점이 제안되어져 왔습니다11). 이는 최근 도박중독의 신경 생리생화학적 원인으로 알려지고 있는 대뇌 신경회로의 이상과 관련이 있는 것으로보고 있다. 인간의 뇌에는 쾌락중추와 충동을 조절하는 회로가 있는 것으로 밝혀지고 있는데 복측피개부-측핵-안와-전전두엽 피질( ventral tegmental area- nucleus accumbence-orbital prefrontal cortex)가 이 부분이라고 생각되고 있습니다. 여기에 작용하는 여러 신경전달물질에 문제가 생긴 사람이 중독에 빠지는 것으로 생각을 하고 있는데 특히 도파민이 강화체계( reinforcement system)와 연관되어 중요한 역할을 하는 것으로 여겨지고 있으며 세로토닌(serotonin), 노르에피네프린 (Norepinephrine) 역시 도박중독과 연관이 있는 것으로 생각되고 있습니다.

도박을 병적도박, 혹은 강박적 도박이라고 국한지어서 말하지 않고 보다 광범위한 개념을 도입했는데 문제성 도박이라는 개념으로 호주의 Victorian Casino and Gaming Authority12) 에서는 ‘개인의 도박행위가 그 개인자신에게 해가 될 뿐 아니라 그의 가족, 나아가 그가 속한 사회에 부정적인 영향을 주게 되는 상황’ 이라고 했습니다.

병적 도박자들은 만성적이고 점진적인 도박에 대한 충동이 있으며 지나치게 자신만만하고, 열정적이며, 스트레스, 불안 또는 우울감이 있을 때 돈을 멋대로 낭비하는 경향이 있게 됩니다. 돈이 문제의 원인이면서 해결이기도 한 것이지요. 도박자금을 마련하기 위해서 문서위조, 사기, 공금횡령, 등 범법자가 되기도 합니다. 결국 빚을 지거나 재정적 곤란에 직면하여 가족이나 친지 사회로부터 신용을 잃고 소외당하게 되고 실직하게 된다. 자살에 이르는 경우도 있습니다.

[충동이란 무엇인가?]
미국 정신과 진단분류에 병적도박이 충동조절장애로 분류되어 있는 것처럼 병적 도박은 충동이란 현상이 두드러집니다. 충동의 특징은 자기 자신이나 타인에게 해가 될만한 행동을 하려고 하는 충동, 욕구, 유혹을 억제하지 못하고 충동적 행동을 저지르기 전까지 긴장감이나 각성상태가 고조되게 되며 일단 그것을 행동으로 옮기게 되면 쾌락감, 만족감 또는 긴장으로부터의 해방감을 경험하게 됩니다. 이런 충동적 행동은 자아동조적이며 – 여기서 자아동조적이라고 하는 것은 그렇게 하는 것이 자연스럽게 느껴지고 그렇게 하는 것이 더 편하게 느껴지게 된다는 것 입니다.- 행동으로 옮긴 후에는 즉각적으로 후회, 죄책감을 느낄 수도 있고 않을 수도 있습니다.

[병적도박의 진행과정]
남자에서는 사춘기 때 여자에서는 중년기 때 흔히 시작됩니다. 남성이 여성보다 많으며 가족력이 있는데 남성은 아버지의 병적 도박과 연관이 있고 여성은 어머니의 병적 도박과 연관성이 많으며 도박자의 부모에서 알코올 의존이 많이 나타납니다.

도박이 병적도박으로 진행되어가는 첫번째 단계는 사교성 도박으로 시작이 될 수도 있는데 대개 도박에 우수한 능력을 보여 곧잘 따기도 합니다. 물론 이 단계에선 도박에서 손을 뗄 수도 있지만 돈을 따는 재미에 다시 도박에 말려들게 됩니다. 둘째 단계는 점차 돈을 잃는 단계로서 이때는 모든 일상생활이 도박중심이 되어지며 오로지 도박밖에는 생각이 나지 않게 됩니다. 가산을 탕진하고 직장이나 직업을 잃게 됩니다. 셋째 단계는 절망적 단계로 좀더 많은 돈을 걸고 도박에 미친 듯이 빠지게 되며, 빚도 갚지 않고 고리대금업자에게 말려들게 되고 횡령도 하게 되어 결국 범법행위로 교도소생활을 하게 됩니다. 이렇게 되는 데는 15년 정도 걸린다고 하나 1-2년 만에 되는 경우도 있습니다. 스스로 병원을 찾는 경우는 거의 없으며 대개 병원에 오는 것은 모든 것을 잃고 난 후에 오게 됩니다.

[도박중독치료]
대부분의 도박중독자들도 다른 중독증에서 보이는 것과 같이 자신이 도박중독자임을 인정을 하지 않으려고 합니다.

도박을 통하여 모든 것을 잃고 있으면서도 한번의 대박에 의해 모든 것을 만회 하고자 집착을 하게 됩니다. 도박장에 있는 그 자체가 도박중독자들에게는 희망이라고 느끼는 역설적 상황이 되게 됩니다. 따라서 자신이 병적도박자라는 사실을 인정하고 병원을 찾는다는 것은 자신의 모든 것을 되돌릴 수 있는 희망을 포기하는 것처럼 느껴지게 되며 치료에 비협조적으로 되게 됩니다. 그래서 우선 이러한 환자의 부정심리를 줄이면서 환자 스스로 치료동기를 갖게하는 것이 무엇보다 중요하다고 하겠습니다. 치료의 동기를 갖도록 하고 치료에 들어오게 하는데는 가족들의 역할이 크다고 하겠습니다. 도박중독에서도“공의존”이라고 하는 현상이 가족과 환자간에 일어납니다. 이것은 중독자가 계속 그 중독을 유지하게 해주는 현상을 말하는데, 즉 도박중독자가 벌여놓은 채무를 갚아 줌에 따라 도박중독자가 그런 행동을 계속 할 수 있게 해주는 것을 말합니다. 도박으로 인한 채무를 갚아준다고 하는 것은 계속 도박을 하라고 하는 셈이 된다는 것입니다.

1. 재정관리, 시간관리 및 가족치료

   따라서 어떤 형태로 되었든 환자의 노력에 의해서 채무를 해결하도록 하여야 합니다. 가족들은 가능한 빚에 대해서 간여하지 않는 것이 서로에게 도움이 됩니다. 치료시에는 의사가 돈 관리문제에 대해서 개입을 하여 아주 작은 부분까지 돈관리를 철저하게 하도록 계획을 세우게 하도록 합니다.

   또한 가족내 갈등문제에 대한 상담과 가족 상호간의 이해를 도모하는 가족치료가 필요 합니다. 이 치료의 과정에서는 향후 가족간에 재정적 문제를 관리하는 것과 여가시간에 가족간에 무엇을 할 것인가에 대해서도 논의가 되어야 하는데 즉 도박중독증에서는 여가시간이 많이 주어질 경우 도박장을 찾게 되므로 이에 대한 시간관리가 문제가 되겠습니다.

2. 약물치료

   최근에는 약물요법이 도입이 되면서 매우 긍정적인 효과가 나타나고 있는데 특히 갈망이 높은 환자일수록 효과가 높은 것으로 나타나고 있고 이에 따라 선택적 세로토닌 차단제(SSRI) 와 Naltrexone이 도박갈망에 대한 효과가 있는 것으로 알려지고 있습니다14)

3. 인지 치료

   인지행동치료는 도박중독자들의 잘못된 생각과 행동을 교정하고자 하는 것입니다. 즉 도박중독자들은 돈을 따면 자신의 기술이 좋아서 땄다고 생각을 하고 돈을 잃으면 운이 나빠서 잃었다고 생각을 합니다. 그런데 모든 게임은 확률이 정해져 있으며 따는 것 보다는 잃는 것이 많게끔 되어있습니다. 그러다가 도박에서 큰 돈을 딴다고 하는 것은 정말 우연하게 일어난 일인 것입니다. 그러나 도박중독자 들은 이런 우연한 사건에 대해 자신의 어떤 행위에 의해 돈을 땄다고 강하게 믿게 됩니다. 이른바 징크스, 혹은 개꿈, 돼지꿈 하는 것이 그 예라고 할 것입니다. 이를 착각의 상관성 (illusionary correlation) 이라고 하는데 이러한 인지적 오류를 수정하는 것이 인지 치료 입니다.

4. 자조 모임(단도박회)

   물론 병원의 치료만으로는 단도박을 유지시키는데 어려움이 있습니다. 단도박을 유지한다는 것은 그 자신의 대인관계을 개선하고 사회활동을 새로이 구성해야 할 필요성이 존재하지요. 여기에 큰 도움이 되는 것이 단도박으로부터 회복된 사람들이 결성한 자조모임인 단도박회 활동이 크게 도움이 됩니다. 현재 병원치료상에서도 단도박회의 참여를 병행하도록 권유하고 있다. 우리나라에선 1984 년에 결성되어 현재 전국에 30개의 지부가 결성되어 있고 로스엔젤리스에 있는 한인 GA와도 연결을 하고있습니다. 각 지부별로 주 1회 모임이 있으며 가족들을 위한 별도의 모임이 운영되고 있습니다.

[참고문헌]

• 1) Vorberg RA. The prevalence and demographics of pathological gamblers: Implication for public health.. Am J Public Health 1994;84:237-241
• 2) Ladouceur R. Prevalence estimates of pathological gamblers in Quebec, Canada. Cana J Psychiatry 1991;36:732-734
• 3) Dickerson M, BRON E, Hong SM, Cottrel D. Estimating the extent and degree of gambling related problems in the Australian population: A national survey, paper presented at the Ninth international Conference on Gambling and Commercial Gambling, Las Vegas. May, 1994. 이흥표 김대진 성상경 양익홍 고효진. 병적 경마도박의 심리적, 행동적 특성. 신경정신의학 2000;39(1):46-53에서 인용.
• 4) 조선일보. [SC현장르포] 보이지 않는 질병 ''''''''도박중독'''''''' 5월 8일 ; 2000
• 5) 이흥표 김대진 성상경 양익홍 고효진. 병적 경마도박의 심리적, 행동적 특성. 신경정신의학 2000;39(1):46-53
• 6) American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rded. Washington, DC. APA ; 1980
• 7) Briggs JR, Goodin BJ, Nelson T. Pathological Gamblers and alcoholics: do they share the same addictions? Addict Behav 1996;21:515-519
• 8) Castellani B, Rugle L. A comparison of pathological gamblers to alcoholics and cocaine misusers on impulsivity, sensation seeking, and craving. int J Addict 1995;30:275-289
• 9) Lesieur HR. Pathological gambling, eating disorder, and the psychoactive substance use disorder. J Addict Dis 1993;12(3):89-102
• 10) McGurrin MC. Pathological Gambling: Conceptual, Diagnostic, and Treatment Issues, Sarasota, Florida. Professional Resource Press ; 1992. 이흥표 김대진 성상경 양익홍 고효진. 병적 경마도박의 심리적, 행동적 특성. 신경정신의학 2000;39(1):46-53에서 인용.
• 11) Comings DE. The molecular genetics of pathological gambling. CNS Spectrum 1998;3:20-37
• 12)Victorian Casino and Gaming Authority(1997)Definition and Incidence of Problem Gambling, including the socio-economic distribution of gamblers. Report prepared by Australian Institute for Gambling Research. Melbourne
• 13) 최신정신의학 제3개정판 1995 :314-316 일조각
• 14) 신영철. 중독성 행동장애의 약물치료. 한국중독정신의학회 춘계학술대회 초록집 2000:96-10