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우울증(2002.08) 조맹제 / 서울대 의대 정신과 우울증은 매우 흔한 질환들 중의 하나임에도 불구하고 많은 환자들이 자신이 우울증임을 모르는 상태로 고통받고 있다. 미국 같은 선진국에서도 전체 우울증 환자 중 3분의 1정도만이 적절한 치료를 받고 있는 것으로 나타났다. 우울장애는 임상적으로는 주요우울장애, 기분부전장애, 불특정 우울장애 등으로 분류된다. 주요 우울증의 경우 평생에 한번 이상 이병을 앓게 되는 비율(평생유병율)이 남자에서는 5~12%, 여자는 10~25%로서 전체적으로는 13~14%로 나타나있다. 현시점에서의 유병율을 보더라도 남자가 2~3%, 여자가 4~10%로 매우 흔한 장애임을 알 수 있다. 기분부전장애의 평생유병율은 약 6%이며 현 시점유병율도 3%에 이르는 것으로 되어있다. 기분부전장애 환자의 30% 정도가 주요우울장애를 동반하는 것으로 알려져 있다. 현재까지의 몇몇 연구 보고된 바에 의하면 1년간의 우울증 발생률은 1.6%로 나타나 있다. 그리고 매년 처음으로 우울증을 앓게되는 1년 발생률이 남자가 0.44% 여자가 0.7%로 보고되고 있다. 이를 토대로 계산해보면 어떤 사람이 70세까지 산다고 할 때, 최소한 한 번 이상 우울증에 걸릴 확률이 남자의 경우는 약 27%, 여자는 45%로 우울증은 인간생활에서 발생하는 가장 흔한 주요질환임을 알 수 있다. 일반 의료기관을 찾은 환자 중 약 15~25%가 임상적으로 우울장애를 보이는 것으로 알려져 있으나 그 중 절반 이상이 제대로 우울증으로 진단 받지 못하고 있다. 우울증은 다른 정신질환들과 동반될 가능성이 매우 높다는 점에 또한 유의해야한다. 불안장애를 동반하는 경우가 가장 많고, 각종 약물 남용, 특히 알코올 남용 등이 흔하다. 최근 들어 우울증의 발병 연령이 장년 노인층에서 점차 젊은 층으로 이동한다고 한다. 첫 발병 연령이 점점 낮아져서 30대 초반에서 20대의 우울증 발생이 현재 점차 증가 추세를 보이고 있어 우울증에 대한 사회적 관심과 함께 관련 전문가들의 심도 있는 연구가 요구되고 있다. 노인 인구의 급증에 따라 노인군의 우울증상이 심각한 수준이고, 특히 80세 이상 고령층의 높은 자살율도 깊이 주시해야한다. 우울증은 자살로 이어질 연관성이 높기 때문에 더욱 중요한 부분으로 생각된다. 실제로 모든 자살자의 90%이상이 그 근저의 원인이 정신장애이며, 이중에도 50%가 우울증으로 인한 것으로 조사되어있다. 또한 주요우울증 환자의 약 15%가 궁극적으로는 자살로 사망한다고 보고되어 있다. 따라서 우울증의 문제는 공중보건학적 측면에서도 매우 중요한 부분으로 간주되며 조기 발견과 적절한 치료는 의학적 측면 뿐 아니라 국가 사회적으로도 매우 절실한 문제이다. 원인은? 우울증의 발병에는 여러 가지 요인들이 작용한다. 어떤 사람들에게는 여러가지 요인들이 복합적으로 작용하고, 어떤 사람들에게는 단 한가지의 요인이 우울증을 유발할 수 있다. 아무런 이유를 발견 할 수 없는데 우울증이 오는 경우도 흔하다. 1) 생물학적 요인 : 뇌 내에서 노어에피네프린(Norepinephrine), 세로토닌(Serotonine), 아세칠콜린(Acetylcholine)등의 신경전달물질이 감소 또는 증가함으로 우울증이 유발된다. 2) 인지적 요인 : 항상 비관적이고 부정적으로만 생각하는 사람, 근심이 많고 자존심이 낮은 사람들에서 우울증이 올 가능성이 높다. 3) 사회인구학적 요인 : 우울증은 여성에서 남성보다 약 두배 가량 많다. 이는 출산 전후나 폐경기에 우울증이 빈발하며, 사회 경제적 환경 등이 여성에게 불리하기 때문이라는 추정도 가능하나 이들만으로 다 설명될 수는 없고 유전학적 측면 등의 다른 요인들에 관해서도 현재 연구중이다. 그 외에 우울증에 취약한 사람들의 사회인구학적 특성을 살펴보면, 학력이 낮거나 독신 또는 불만족한 부부관계, 가족력이 있는 사람, 저소득층 등으로 분석되고 지역별로는 대체적으로 도시지역이 시골보다 많은 것으로 조사됐다. 특히 최근의 실업이나 극빈 상황, 성격장애자 등에서 많이 발생하는 경향을 보이고 있다. 4) 약물 부작용 : 항 고혈압제, β차단제등 많은 약물들이 우울증을 유발할 수 있으므로 의사들은 약물 처방에 각별한 신경을 써야한다. 5) 유전적 소인 : 우울증의 가족력이 있는 사람들에서 우울증의 빈도가 높다. 그러나 우울장애가 유전병은 결코 아니며, 전혀 가족력이 없는 경우에서도 얼마든지 발병한다. 6) 상황적 요인 : 이혼, 경제적 위기, 실직, 사별 등의 중요한 상실이 우울증의 발병에 기여한다. 임상양상 우울증의 가장 기본적인 증상은 우울한 기분과, 흥미나 즐거움의 상실이지만 환자 개개인에 따라 매우 다양한 양태로 나타나는데, 크게 네 가지 카테고리로 분류해 볼 수 있다. 1. 기분의 저하 : 슬픔, 울적함, 우울, 불행감, 공허함, 근심, 안절 부절못한 느낌 2. 인지, 사고의 이상 : 흥미상실, 집중곤란, 자존심의 저하, 부정적 사고, 우유부단함, 죄책감, 자살사고, 환청, 망상 등 3. 행동의 장애 : 정신수의 운동이 느려지거나 또는 안절부절못함, 사회적 위축, 의존성, 자살시도 4. 신체화증상 : 수면장애(불면 또는 수면과다), 심한 피로감, 식욕저하 또는 과식, 동통, 소화기 장애,성욕감퇴 같은 우울증 환자라도 다음의 두 사람과 같이 서로 다르게 증상이 표출 될 수 있다. 환 자 A 환 자 B 우울한 기분 즐거움이 없음 불면증 수면과다 식욕저하 체중증가 집중력 곤란 피로감 안절부절못함 수의 운동 지체 우울한 기분만 보인다고 해서 우울증으로 진단하는 것은 아니다. 특히 가까운 친구나 가족의 죽음 등을 당했을 때 느끼는 애도와 슬픔은 정상적인 반응이다. 이혼, 가족과의 이별, 실직, 질병 등이 있을 때 나타나는 비애감도 마찬가지다. 대부분의 사람들은 시간이 지나면 다시 주어진 상황에 적응하게 되는데, 애도반응이 너무 길어지거나 우울의 정도가 줄어들지 않거나 심해지면 임상적 우울증으로 진단 될 수도 있고 전문적 치료를 요한다. 병적 우울상태를 판단하는데는 다음의 평가가 필요하다. ▼우울한 기분이 얼마나 지속적이고 심한 상태인가? ▼우울한 기분이 일상생활에 얼마나 지장을 초래하는가? ▼우울한 기분의 변화 때문에 신체증상들이 동반되었는가? ▼우울한 기분으로 인하여 현실 검증 능력이 손상되었는가? ▼자신이나 타인에게 위해를 가할 위험성이 있는가? 진단은 전적으로 환자의 증상 및 병력의 관찰에 의존한다. 현재 세계보건기구의 국제질병분류 제10판(ICD-10)과 미국정신의학회의 정신장애분류 제4판(DSM-IV)의 진단분류가 전 세계적으로 통용된다. 표1. 우울증의 진단지침 우울한 기분, 흥미와 즐거움을 잃음, 피로감의 증가 등이 일반적으로 우울증의 전형적인 증상으로 간주되고 있다. 확실한 진단을 내리기 위해서는 이 세 가지 중에 최소한 두 가지와 여기에 덧붙여 ''기타 증상''들 중 최소한 두 가지가 보통 더 있어야 한다. 기타증상으로는 거의 매일 나타나는 식욕감소나 증가 (체중감소나 체중증가), 불면이나 과다 수면, 정신 운동성 초조나 지체, 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 자책감, 사고력이나 집중력의 감소, 또는 우유부단함, 반복되는 죽음에 대한 생각 등이다. 우울증 삽화는 최소한 2주간은 지속되어야 한다. 경도의 우울증을 겪고 있는 환자는 보통 증상 때문에 괴로워하면서도 일상적인 업무나 사회활동을 계속하는데 약간의 어려움을 느끼지만 그 기능이 완전히 중단되는 경우는 거의 없다. 표2. 기분부전증의 진단지침 핵심적인 임상특성은 매우 장기간 지속되는 기분의 우울상태로서 경도 혹은 중등도의 반복성 우울장애의 기준을 충족시킬 정도로 심한 경우는 없거나 혹 있다 하더라도 매우 드물다. 흔히 성인기 초기에 시작되어 최소한 수년간 지속하며 때로는 끝이 없다. 노년기에 발병할 경우 흔히 별개의 우울증 삽화의 여파로 인한 것이며 애도 반응이나 다른 명백한 스트레스와 관련이 있다. 우울기 동안 다음 2가지(또는 그 이상)의 증상이 나타난다. ① 식욕 부진 또는 과식 ② 불면 또는 수면 과다 ③ 기력의 저하 또는 피로감 치 료 우울증은 약물치료, 정신치료, 물리요법 등으로 매우 잘 치료되는 질환이다. 어떤 방법을 택하느냐는 환자의 증상의 심한 정도, 병력, 개인의 환경적 여건 등을 고려하여 결정한다. 약물요법과 정신치료는 병행하는 것이 원칙이다. 1) 일반지침 ① 자해, 자살의 위험성을 항상 고려하여야 한다. 자살이야말로 우울증의 가장 심각하고도 치명적인 증상이며 합병증이다. 자살 의도나 시도는 응급조치를 요한다. ② 환자의 고통을 공감할 수 있어야한다. 우울증이야말로 앓아보지 않은 사람은 그 고통을 진정으로 이해할 수는 없다고 한다. 따뜻하고 진지한 태도로 작은 불편도 일일이 경청한다. 어떤 병인지, 치료는 어떻게 하는지, 약물의 작용 및 부작용 등에 대해서도 자세히 설명해 준다. ③ 우울증은 절대로 약한 마음, 열등한 성격, 유전에 의해 발생하는 질병이 아님을 강조한다. 환자에게 활동을 강권하여 부담을 주는 일이 없도록 해야한다. 요양을 하면 좋아질 것이라는 막연한 기대로 조용한 곳에 은둔시키면 자살에 대한 강박관념에 사로잡히게 하는 수가 있고, 지나친 활동권유는 좌절감과 죄책감을 촉진시킨다. ④ 입원을 요하는 경우 ⅰ) 자살기도 및 자살이 예상될 때 ⅱ) 심한 초조와 절망감 때문에 갑작스런 감정의 표출을 자제하지 못할 때 ⅲ) 직장이나 가정 내에 환자에게 부담을 주는 나쁜 요인들이 있을 때 ⅳ) 증상이 심한데도 환자가 치료를 거부할 때 v ) 불면, 식사거부 등으로 극도의 신체쇠약이 있을 때 2) 정신요법 지지적 정신치료로 울적한 마음을 털어놓는 환기(ventilation) 및 고통을 같이 나누고 병이 호전될 것이라는 확신을 준다. 역동적 정신치료는 무의식적 갈등을 해결하도록 해 주는 것인데 치료기간이 너무 길고 환자의 순응도가 낮다. 최근에는 2~3주에서 몇 개월간 기간을 정해 놓고 하는 단기 정신치료를 많이 한다. 대인관계의 기술을 이해하고 향상시키는 대인관계 정신치료, 교육을 통하여 자신의 환경이나 미래에 대한 부정적 사고를 변화시키는 인지-행동치료 등이 매우 효과적이다. 3) 약물요법 우울증은 약물로 가장 잘 치료되는 질환들 중의 하나이다. 최근에는 부작용이 거의 없는 다양한 종류의 항우울 약제들이 개발되어있다. 최근 보고에 의하면 미국에서 가장 많이 판매되는 10대 약물들 중 정신과 약물이 5개를 차지하며, 이중 항우울제가 4개나 들어있는 것을 보면 얼마나 우울증 환자들이 많은가를, 또 얼마나 많은 처방이 나오고 있는가를 알 수 있다. 모든 항우울제는 효과면에서는 비슷하며 단지 부작용에 있어서 차이가 있다. 가장 고전적이고 보편적인 약물은 삼환계 항우울제이다. 기립성저혈압이나, 항콜린성 부작용(섬망, 혼란, 인지적 장애 등의 중추신경계이상, 말초성으로는 빈맥, 요저류, 변비, 이중 시각, 구갈등)을 일으키는 경향이 있다. 진정작용도 강하여 낮에도 졸리는 경향이 있다. 1990년대부터 도입된 선택적 세로토닌 재흡수 차단제 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor: SSRI)는 상기의 주요 부작용이 없으므로 안전하게 사용할 수가 있다. Fluoxetine, Sertraline과 Paroxetin등이 대표적인 약물들이다. Fluoxetin의 경우 하루에 20에서 80mg까지 복용하는데 밤에 주면 불면을 일으킬 수 있으므로 처음에는 낮에 줘야 한다. 어느 항우울제이든지 처방하기 전에 모든 심전도 등 기본적인 검사가 필요하다. 치료는 낮은 용량에서 시작하여 며칠마다 천천히 올린다. 매년 미국에서는 5천명 내지 만 명의 환자들이 항우울제 과다복용을 하고 그 중 0.7%가 사망한다고 한다. 따라서 항우울제는 가능하면 장기 처방을 하지 않는다. 4) 전기경련요법 주로 심한 우울증에 적용되고, 전기충격을 가해서 일련의 대발작을 유도하는 방법이다. 전기자극보다는 발작자체가 치료적 요인이다. 최근에는 간단한 단기 마취상태에서 3초간 저 에너지의 자극파동의 형태를 사용하는 등의 방법으로 위험과 부작용은 거의 없다. 1주일에 3번 격일로 시행한다. 자살기도, 식사거부 등의 자기파괴적 행동을 보이거나, 심한 우울로 혼미상태에 있을 때, 즉각적인 효과가 필요한 노인 우울증 환자에게는 유일한 선택 치료법이다. 이러한 환자에게 전기자극치료를 하면 1주일 내에 극적으로 호전되는 것을 볼 수 있다. 사망율은 1/25000정도로 매우 안전하다. 최근에 심근경색이나 뇌졸중, 심한 고혈압, 뇌내 종양이 있는 경우에는 피해야 할 것이다. CES-D 한국어판 * 답변에 관한 요령 : 아래에 있는 항목들은 지난 일주일 동안의 당신의 상태에 대한 질문 입니다. 이와 같은 일들이 지난 일주일 동안 얼마나 자주 일어났었는지 답변해 주십시오(해당 번호에 0표). 1. 극히 드물었다. (일주일 동안 1일 이하) 2. 가끔 있었다. (일주일 동안 1일에서 2일간) 3. 종종 있었다. (일주일 동안 3일에서 4일간) 4. 대부분 그랬다. (일주일 동안 5일 이상) 지난 일주일간 나는…… 1일 이하 1일-2일 3일-4일 5일 이상 1. 평소에는 아무렇지도 않던 일들이 괴롭고 귀찮게 느껴졌다. …………………1 2 3 4 2. 먹고 싶지 않고, 식욕이 없었다.……………………………………………………1 2 3 4 3. 어느 누가 도와준다 하더라도, 나의 울적한 기분을 떨쳐 버릴 수 없을 것 같았다. ………………………………………………… 1 2 3 4 4. 무슨 일을 하든 정신을 집중하기가 힘들었다.……………………………………1 2 3 4 5. 비교적 잘 지냈다.…………………………………………… ………… 1 2 3 4 6. 상당히 우울했다.………………………… ………………………………1 2 3 4 7. 모든 일들이 힘들게 느껴졌다.………………………………………………………1 2 3 4 8. 앞일이 암담하게 느껴졌다. …………………………………………………………1 2 3 4 9. 지금까지의 내 인생은 실패작이라는 생각이 들었다.……………………………1 2 3 4 10. 적어도 보통 사람들만큼의 능력은 있었다고 생각한다. ………………………1 2 3 4 11. 잠을 설쳤다.(잠을 잘 이루지 못했다.) …………………………………………1 2 3 4 12. 두려움을 느꼈다. ……………………………………………………………………1 2 3 4 13. 평소에 비해 말수가 적었다. ………………………………………………………1 2 3 4 14. 세상에 홀로 있는 듯한 외로움을 느꼈다. ………………………………………1 2 3 4 15. 큰 불만 없이 생활했다. ……………………………………………………………1 2 3 4 16. 사람들이 나에게 차갑게 대하는 것 같았다. ……………………………………1 2 3 4 17. 갑자기 울음이 나왔다.………………………………………………………………1 2 3 4 18. 마음이 슬펐다. ………………………………………………………………1 2 3 4 19. 사람들이 나를 싫어하는 것 같았다.………………………………………………1 2 3 4 20. 도무지 뭘 해 나갈 엄두가 나지 않았다.…………………………………………1 2 3 4 (건강 길라잡이 2002년 8월호에서 인용 )