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정신보건 개혁에 대한 단상(斷想) 아주대 정신과학교실 이영문교수 - 우연적 사건과 필연적 사고에 대하여 정신보건의 개혁이라는 테마는 사실 진부한 것입니다. 한 세대 전의 국내 정신의학자들이 생각했던 바람직한 정신보건의 모형은 아마 지금의 모습과는 달랐을 것이라고 우리는 쉽게 추정을 합니다. 왜냐하면 서구사회에 탈수용화 혹은 탈원화라는 필연적 사고가 팽배하여 지역사회 중심의 정신장애인 관리가 봇물을 이루던1960-1970년대에 한국의 정신보건 상황은 만성 정신장애인의 입원치료를 우선적으로 생각하는 또 다른 필연적 사고가 지배했을 것이기 때문입니다. 우연에 의해 발견된 chlorpromazine이라는 약물을 통해 정신장애에 대한 체계적인 연구를 실행하려던 1960년대에 우리 나라는 [정신의학]이라는 학문적 토양을 겨우 이루기 시작하였고, 따라서 탈수용화, 환경치료 등의 움직임을 여러 논문이나 학문적 배경에서 알기 시작하였지만 당시 우리 사회와 정신의료계 상황은 이를 필연적인 사고로 인정하고 따를 수가 없는 분위기였습니다. 그러나 당시에도 정신위생 위원회가 활동한 것으로 보아 정신보건 개혁이라는 논의는 있었으며 1980년대 들어 정신보건법 제정작업이 다시 논의되기 시작한 이후 정신보건 개혁이라는 주제는 더욱 우리에게 와 닿은 것으로 판단합니다. 그러나 1990년대 시작된 현재의 지역사회정신보건 시행은 그 논의를 과거보다 더 불분명하게 전달하였다고 생각합니다. 왜냐하면 시간적, 학문적, 경제적 뒷받침이 없는 상황에서 소수의 개혁 지향적 전문가들에 의해 우연하게 주도된 정신보건개혁은 결국 서구의 이론적 틀에만 매달린 채 사회전반의 필연적 사고를 이끌지 못하였기 때문입니다. 개인적으로도 이 점에 대한 책임을 절감합니다. 변화를 거부하는 것이 보수적이라고 규정한다면 분명히 학문적 관점(academism)은 보수적입니다. 왜냐하면 학문이라는 것은 가변적인 것에서 불변적인 어떤 것을 끄집어내는 것으로 출발하기 때문입니다. 정신보건 개혁이라는 주제는 이런 점에서 학문적 보수성을 뒤집어 보려는 시도로서는 성공했다고 봅니다. 그러나 진정한 학문적 사유는 우연적인 것에서 필연적인 법칙을 발견하여야 합니다. 1990년대 일어난 정신보건개혁은 이 관점에서 새로운 패러다임을 제시하는데 실패했습니다. 결국 현실은 필연과 우연이 함께 만드는 것이라는 명제를 망각한 결과입니다. 지금부터라도 우리 나라 문화에 적절한 정신보건 환경을 구축하여야 합니다. 이런 점에서 경기도 정신보건사업의 지역화 방안은 큰 의미를 지니고 있습니다. - 국제간 공통된 변화의 흐름 지역사회 정신보건의 역사적 배경과 추진방향 및 결과추론 방법과 평가는 각 나라마다 큰 차이를 나타내고 있지만 몇 가지 면에서는 공통된 결과를 갖고 있습니다. 첫 번째는 지역화(地域化) 혹은 탈중심화(脫中心化) 현상입니다. 이는 정신보건 서비스 공급의 특성과 환자옹호집단의 성장과 맞물려 가속화되고 있는 분명한 현실입니다. 미국의 지역사회정신보건은 지난 20년간에 걸쳐 꾸준히 지역화, 탈연방주의화를 나타내고 있으며 영국을 중심으로 한 유럽의 정신보건체계 또한 지역적 특성이 반영된 정신보건체계 수립을 주요 골자로 한 법령제정, 예산분배, 서비스 전달 및 국소적 평가체계를 반영하고 있습니다. 두 번째 큰 변화방향은 서비스 분배와 이용, 평가방향 등에 정신보건 수혜자 집단의 역할이 증가하고 있습니다. 한 예로 미국 주정신보건국장협의회(NASMHPD)는 정신보건평가 지표를 만드는 과정에 한 축으로 정신보건가족협회의 설문자료를 포함시키고 있으며 이를 통한 평가자료의 표준화(최저 요구수준)를 연구하고 있습니다. 1990년대 이후 더욱 가속화되는 의료소비자 참여의 구체적인 예입니다. 세 번째로는 적절한 민권화(民權化)의 움직임입니다. 영국 정신보건은 전통적인 국가주도형 의료서비스 전달체계를 세부적인 지역화(NHS Trust) 방향과 함께 대학 혹은 지역병원(Regional hospital)에 정신보건정책수립, 실행 및 평가를 위임하고 있습니다. 또한 미국정신보건체계도 각 주마다 차이는 있지만 고유한 국가기능의 하나인 집행력(執行力)을 민간정신보건기구(Managed Behavioral Health Authority)에 위임하고 있습니다. 물론 정신보건체계를 아직 국가적 차원에서도 정립하지 못하고 있는 우리 나라 실정에 이 같은 움직임이 당장 실현되기는 어렵습니다. 그러나 장기적 전망을 고려할 때 각 나라 정신보건 변화의 역사와 방향을 참고로 하는 것은 반드시 필요한 부분입니다. 우리 나라 모든 행정의 고질적 문제인 획일화를 슬기롭게 지역화 하는 방향에 정신보건의 미래는 영향을 받을 것이라는 전망을 할 수 있습니다. - 민중지향적 지역사회정신보건(Public Mental Health) 이 시점에서 우리는 Public Mind가 무엇인가를 다시 생각해보아야 합니다. 1997년도 이후 정립된 경기도 지역사회정신보건 사업은 민·관·학의 연계모형을 통해 Public Mind를 새롭게 설정하려는 대담한 시도(bold approach)였습니다. 그러나 현행 보건조직은 여전히 관료중심적 사고에서 벗어나지 못하며 민간협력기관 또한 사유화의 한계를 벗어나지 못한 단계로 생각됩니다. 전문가 집단은 서비스의 질적 문제(quality of care)에 고심하기 보다 서비스 제공자의 역할이나 관리장소(location of care)에 각 집단의 이익을 우선 생각하고 있습니다. 각 시설간 서비스 연계는 아직 구도를 잡지 못하고 있습니다. 민중지향적 보건정책은 결국 관료조직과 민간기관 모두에게 필요합니다. 이 시점에서 왜 Public Mental Health라는 용어를 쓰는가를 한 번쯤은 돌이켜봐야 합니다. 그 이유는 정신보건개혁의 결과로 지역사회에 지속적인 관리를 받아야 할 일련의 중증 정신장애인들은 필연적으로 경제능력이 없거나 낮은 민중집단이 될 수밖에 없기 때문입니다. 당연히 이들의 정신보건서비스 접근은 제한을 받을 것이며 지역사회정신보건시설은 이를 돕기 위해 움직여 나가야 할 것입니다. 이를 위해 우선적으로 팀접근이 다시 필요합니다. 특히 수도권을 중심으로 각 시설간 특화 프로그램을 나누고 중심이 될 포괄적 지역사회정신보건 체계를 설정하여야 합니다. 일련의 정의는 한 마디로 새롭고(new), 시스템에 혁신을 가져오며(innovative), 개인의 변화(change)를 총체적으로(comprehensive) 이끄는 시스템 수준의 서비스(system oriented service)가 되어야 한다는 것으로 모아질 수 있습니다. ( 경기도지역사회정신보건사업 이달의 컬럼에서 인용 )