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정신분열병, 예방할 수 있나? ( 정신건강 길라잡이 인용) 김철응 교수 현재 인하대학교 정신과학교실 주임교수로 전공은 정신분열입니다. 정신분열병은 모든 인종, 문화, 사회계층, 성별에 관계 없이 생길 수 있는 평생 유병율이 약 1%되는 유전적 소인과 신경발달학적인 이상에 의한 것으로 아직 까지 `완치`는 될 수 없지만 `관리할 수 있는` 장애로 알려져 있다. 정신분열병의 자연적인 경과를 보면 병전기, 전구기, 활성기, 유지기를 거쳐 거의 평생 동안 병전의 기능을 회복하기 어려운 만성적인 질환이기도 하다. 이와 같은 특성 때문에 정신분열병은 단일 질환으로써 전체의료비의 2.3%, 정신과 진료비의 48.2%를 차지하고 더구나 의료급여의 경우는 전체 진료비의 11.6%, 정신과 총 진료비의 64.4%(서동우, 2001)를 차지하고 있는 심각한 질환이다. 정신분열병을 보다 더 일찍 발견하고 나아가 병을 지연시키고 예방할 수 있는 방법은 없는가? 의학적인 꿈은 정신분열병의 원인이 되는 위험 인자를 제거하거나 개인에게 위험에 대한 복원력을 강화시켜주는 일차 예방이지만 아직까지는 현실적인 방법이 없기 때문에 정신분열병의 발병 초기에 개입하는 이차 예방에 희망을 걸고 있는 실정이다. 조기개입의 목표는 정신병의 예방 또는 발생을 지연 시키는 것 그리고 질병의 심각도를 완화시키는 것 등에 두고 이에 대한 많은 연구들이 1990년대 이후 이루어지고 있다. 정신분열병은 대개의 경우 `어느 날 갑자기` 생기는 병 이라기 보다는 발병 전 비 정신병적 증상과 행동 변화가 평균 1~5년 동안 지속되는 `전구기(prodrome)`가 있다는 것이 알려지게 되었고 이 시기에 소량의 항정신병 약물이나 심리사회적 개입 만으로도 새로운 정신분열병 환자의 발생률을 유의하게 줄일 수 있었다는 연구가 있었다(Falloon등, 1996, 영국 Buckingham Project). 근자에 호주 멜버른 대학의 McGorry등은 지표적 예방 개입 방법(indicated preventive intervention)을 적용해(Personal Assessment and Crisis Evaluation : PACE) 이 분야에 대한 많은 연구 결과를 발표하고 있다. 이들은 경한 정도의 정신증상이 있는 사람, 일시적인 정신병적 증상이 있거나 기능의 감퇴가 있고 유전적 부하가 있는 `고위험군(ultra-high-risk : UHR)`을 찾아내서 조기개입 함으로써 정신병으로의 전환을 감소시키고자 한다. Yung등(2003)은 UHR기준에 맞는 환자들의 1년 추적 조사 결과 40.8%가 정신병으로 전환되었으며 예측력이 높은 인자로 전구기 기간이 긴 경우, intake 당시 기능이 안 좋은 경우, 경도의 정신병 증상을 갖는 경우, 우울, 와해증상을 보이는 경우 정신병으로의 전환률이 높다는 보고를 하고 있다. Amminger등(2003)은 고위험군의 연령별 정신병으로의 전환율을 조사한 결과 15-19세는 42%, 20-24세 17%, 25-29세 17%로 연령이 낮을수록 전환율이 높고 위험하다는 보고를 하고 있다. 미국 예일 대학의 McGlashan을 중심으로한 연구진들은 전구증상에 대한 구조적면담도구(Structured Interview of Prodromal symptoms : SIPS, Scale of Prodromal Symptoms : SOPS)를 이용한 PRIME(Prevention through Risk Identification, Management and Education)연구가 진행되고 있는데 이 도구를 이용해 정신병 전환률에 대한 예측력을 조사한 바 6개월내 43%, 12개월내 50%, 18개월내 62%, 24개월 내 67%였다는 보고를 하고 있다(Miller등 2003). Cornblatt를 중심으로 한 뉴욕 Hillside Recognition and Prevention(RAP) 프로그램도 진행 중인데 전구기 치료에 항정신병약물 보다 항우울제 치료 만으로도 효과를 볼 수 있다는 보고를 한 바 있고(Cornblatt 2002), 전구기 증상 중 약한 정도의 양성증상이 정신병으로 진행되는 예측력이 높다는 보고를 하고 있다(Lencz등 2003). 그렇지만 전구기 정신병에 대한 개념이 불명확한데서 올 수 있는 위양성/위음성의 문제,이제까지 축적된 항정신병약물 부작용에 관한 자료의 부족, 그리고 대부분의 대상이 미성년자이기 때문에 동의서에 대한 적합성이 윤리적 문제로 대두될 수 있다. 결론적으로, 정신병 환자의 조기개입 프로그램(early intervention program)의 개발은 많은 관심과 정신보건 전문가들에게 희망을 주고 있다. 정신병 발병 후 조기개입의 일차적인 목표는 치료 결과를 호전 시킴으로써 정신분열병과 같은 정신병의 유병률을 감소시키는 것이다. 이와 같은 조기개입의 효과는 개입의 신속성과 개입이 얼마나 적절하였는가에 따라 결정된다. 정신병 발병 후 조기개입에 대해 호주 멜버룬 대학의 EPPIC과 노르웨이의 TIPS(Early Treatment and Intervention in Psychosis) 연구 결과가 보고되고 있으며 대두되고 있는 여러 가지 윤리적 문제들을 해결하기 위해 노력하고 있다. 1990년부터 2001년까지 발표된 79편의 논문을 분석한 Cougnard 등은 조기개입 프로그램의 유용성에 대해 논하기 위해서는 좀더 엄격한 기준이 필요하다는 주장이 있기도 하지만 정신분열병의 예후를 결정하는 가장 중요한 요인이 조기발견과, 조기치료라는 데 이의를 제기할 수는 없으리라 생각한다. 정신증, 조기에 발견하면 예방할 수 있다. 권준수 교수 현재 서울대학교 의과대학 정신과학교실에 재직중입니다. 얼마 전, 정신분열병으로 진단 받고 치료중인 한 아들을 둔 아버지가 병으로 인하여 지쳐가는 아들의 모습을 보면서 `병전의 똑똑하고 명랑하던 아들로 되돌릴 수만 있다면 돈이 얼마가 들더라도 그리하겠다`며 괴로움을 호소한 적이 있었다. 그러나 의학의 치료적 한계로 인하여 일단 발병한 질환에 대하여서는 꾸준한 약물치료가 병행되어야 하며 완치의 개념보다는 재발방지의 개념이 더 중요하다는 필자의 설명에 쓸쓸히 발걸음을 돌리던 아버지의 무거운 어깨가 떠오른다. 병마와의 씨름을 위한 긴 시간들은 여전히 남아 환자와 그들 가족들을 고통스럽게 할 것이라는 생각에 필자의 마음도 역시 무거웠다. 정신분열병은 20세 전후에 흔히 발병하여 비현실적인 망상, 환청, 인지기능의 손상 결국 이로 인한 사회적인 기능저하 등을 겪게 되는 대표적인 정신질환의 하나로 이와 같은 지속적인 기능상실로 인하여 초기에는 "조기치매"로 불리기도 하였다. 약 50년 이전부터 급속하게 발전하여온 약물치료의 효과로 많은 환자들을 일상으로 복귀시킬 수 있는 가능성들을 높일 수 있었으나 여전히 약 30% 정도의 환자들은 정신증상의 재발을 지속적으로 경험하며 현실감을 회복하는 데 조차도 어려움을 겪고 있다. 그리고 환자 자신이 고통뿐만 아니라 그 가족들 역시 환자를 돌보기 위하여 드는 상당한 비용지불로 인하여 경제적 곤란을 겪고 있으며 이러한 경제적 곤란은 환자에 대한 치료적 지원을 어렵게 하며 결국 치료적 악순환은 지속되게 된다. 이와 같은 고통의 악순환을 최소화 하기 위하여 많은 연구들이 지속되어왔다. 최근 들어, 정신증의 장기적인 예후에는 발병하기 전 초기의 질병과정이 치료 경과에 매우 결정적인 역할을 한다는 사실이 밝혀지게 되었다. 이 기간을 병이 발생하기 전 단계라 하여 "전구기" 로 부르게 되는 데(그림1) 이 시기에 적절한 치료를 받을 수 있다며 질병에 대한 예후가 달라 질 뿐 아니라 조기치료를 통하여 질병발생자체의 예방도 가능하다는 점이 매우 중요한 부분으로 알려지게 되었다 (그림2). 대략 5년간 지속된다고 알려진 전구기 기간 동안에는 전형적인 정신증 증상이 나타나지는 않으나 모호하고 일반적인 정신증상이 출현하고 사회적 직업적 기능이 저하되기 시작하며 우울, 불안, 감정적 불안정성, 신체증상, 집중력이나 기억력의 저하, 신앙이나 철학 등의 추상적인 개념에의 몰두와 집착 등의 문제가 서서히 나타나게 된다. 그러나 이러한 일반적인 기술만으로는 증상에 대한 정확한 확인이 어려웠으며 따라서 이러한 일반적인 증상으로 어떻게 발병으로의 진행을 예측할 수 있는 가에 대한 문제가 주요한 관심사항이 되었다. 이와 관련하여 독일의 연구자들은 환자들이 주관적으로 체험하는 전구증상의 특성을 직접적으로 주목하여 전구기의 기준을 마련하였다. 이 연구는 1987년 부터 1991년까지 5년간 진행되었으며 이들이 개발한 본(Bonn)척도(BSABS : Bonn Scale for the Assessment of Basic symptom)를 통하여 이상여부가 있는 것으로 알려진 대상자의 31%가 이후 현저한 정신증적 증상을 보인다는 것을 확인 할 수 있었다. 호주의 연구자들은 특정 증상만이 아닌 몇 가지 요인들의 조합을 통해 전구기 기준을 마련하였다. 이를 CAARMS (the comprehensive assessment of At-Risk Mental States)라 명명하였고 이와 같은 기준을 통하여 진단 되어진 군들을 임상적 고위험군으로 분류해 내고 이들의 정신증으로의 이환율을 조사하였다. 결과 이 기준에 해당하는 환자들은 30-40%가 12개월 이내에 정신병으로 이행됨을 확인하였다. 또한 정신증의 가족력, 증상의 기간, 사회적 기능의 수준, 주의력의 장애와 같은 몇 가지 예측 요인들을 합하면, 12개월 이내의 정신증 발병을 80% 이상 예측할 수 있었다. 결국 이와 같은 결과들를 통하여 초기에 정신증으로의 이행 가능성이 있는 고위험군을 찾아내는 일들이 가능하게 되었으며 이를 통하여 치료적 조기개입을 위한 길이 열리게 된 것이다. 그러나 이와 같이 많은 연구와 성과에도 불구하고 아직 국내에서는 최근까지 체계적인 프로그램이 갖추어지지 못하였다. 서울대학교 병원 신경정신과 권준수 교수(필자) 연구팀은 외국의 프로그램을 국내 현실에 맞도록 개선하여 "청년클리닉"이라는 이름으로 정신증의 조기발견과 예방을 위한 임상연구클리닉을 개설하였다. 이 클리닉에서는 체계적인 증상평가에 덧붙여 인지기능과 뇌 구조 및 기능 평가까지 포함한 포괄적인 임상 서비스를 제공할 예정이며 이를 통하여 정신증의 발병가능성을 최소한으로 하고자 하는 것을 궁극의 목표로 삼고 있다. 도움을 원하시는 분들을 위한 주소 서울시 종로구 연건동 28 서울대학교병원 임상시험센터 신경정신과 웹싸이트: www.청년클리닉.net 전화번호: (02) 766-1685 팩스번호: (02) 747-9063 비상연락: 010-2679-2972